Диабетические комы

Диабетические комы — коматозное состояние характеризуется полной утратой сознания на фоне угнетения всех жизненно важных функций организма – дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Клинически это проявляется полной неразбудимостью, низким или нулевым артериальным давлением, вялыми сухожильными рефлексами, патологическим дыханием, или даже полным его отсутствием.

Кома нередко наблюдается при тяжелых травмах, мозговых инсультах, отравлениях, многих тяжело протекающих заболеваниях, среди которых и сахарный диабет.кома

Характерно, что при сахарном диабете патогенез (механизм развития) комы может быть различным. Все зависит от гликемии (уровня глюкозы в плазме крови) и от типа нарушения утилизации глюкозы.

В связи с этим кома при диабете может быть гипогликемическая (с низким уровнем глюкозы в плазме крови) и гипергликемическая (с высоким уровнем глюкозы). Причем гипергликемические комы бывают кетоацидотическими, гиперосмолярными и лактацидемическими.

Кетоацидотическая кома


Это наиболее часто встречающийся вид диабетических ком. Патогенез ее заключается в следующем. Из-за недостаточной секреции поджелудочной железой гормона инсулина нарушается транспорт глюкозы из плазмы крови в клетку. В крови накапливается большое количество глюкозы. Но клетка, для которой глюкоза жизненно важна, ее не получает.

Запускается патологический механизм гликонеогенеза – синтеза глюкозы из не углеводных соединений, белков и жиров. Но это не решает проблему, а напротив, усугубляет ее. Ведь глюкозы в крови становится еще больше.

Излишек глюкозы в ходе биохимических реакций трансформируется в кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты.

Эти соединения имеют кислую реакцию, отсюда и название – кетоацидоз (кето – кетоновые тела, ацидум – по-лат. кислота). Кетоновые тела оказывают на организм общетоксическое действие. Соотношение между кислотами и основаниями в организме смещается в кислую сторону.

Страдают все органы и ткани, и в первую очередь – головной мозг. Излишек кетоновых тел организм старается вывести через почки и легкие. Поэтому в моче у таких пациентов обнаруживается ацетон, и при дыхании тоже слышен характерный запах ацетона.

Отличительной чертой кетоацидотической комы является ее постепенное развитие в течение нескольких часов, а иногда и дней. Коматозному состоянию предшествует т.н. диабетическая прекома – заторможенность, сонливость, вялость.

Из-за токсического действия ацетона пациенты жалуются на жажду, тошноту, постоянную рвоту, не приносящую облегчения. Кожа становится красной, сухой. Угнетение сознания сочетается с дыхательными расстройствами. При этом отмечается т.н. большое дыхание Куссмауля – редкие глубокие дыхательные движения.

Кетоацидоз часто возникает у лиц, страдающих 1-м инсулинзависимым типом сахарного диабета. Среди вероятных причин этого состояния – несвоевременное или неправильное введение инсулина, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем пациентами, страдающими данным заболеванием. У многих детей и юношей недиагностированный сахарный диабет впервые заявляет о себе именно кетоацидозом и последующей комой.

Гиперосмолярная кома

Это тоже гипергликемическая кома, но патогенез ее иной, и в основе его лежит обезвоживание. Нарушения кислотно-основного состояния в данном случае не отмечается.

Но из-за скопления не утилизированной глюкозы возрастает концентрация (или осмолярность) плазмы крови. Отсюда и название — гиперосмолярная (от слова гипер – много).  При этом происходит усиленное выделение глюкозы с мочой.

Развивается полиурия – повышенное мочеотделение. Вместе с глюкозой теряется драгоценная жидкость, а также некоторые ионы. Нарушается баланс содержания в организме важнейших элементов – натрия, хлора, калия, что может быть причиной судорог. Для гиперосмолярной комы также характерно постепенное развитие – несколько дней, а иногда и недель.

В прекоме пациентов беспокоит жажда, полиурия, общая слабость, сонливость. Из-за потери жидкости кожа становится сухой, напряжение (тургор) ее снижен. Черты лица заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими. В последующем падает артериальное давление, пульс учащается, дыхание становится редким (но не по типу Куссмауля, и без запаха ацетона).

Гиперосмолярная кома наблюдается намного реже, чем кетоацидотическая. Как правило, она встречается в преклонном возрасте, у лиц, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом 2-го типа, длительное время принимающих таблетированные сахароснижающие препараты. Гиперосмолярная кома у этих пациентов свидетельствует в пользу перехода на лечение инсулином.

Лактацидемическая кома

Наиболее редкая, но,  тем не менее, самая тяжело протекающая из всех гипергликемических диабетических ком, с максимальной  летальностью. В основе лактатацидоза тоже лежит гипергликемия.

Из-за срыва регуляции всех биохимических процессов не утилизированная глюкоза частично превращается в лактат – молочную  кислоту. Лактат тоже имеет кислую реакцию, и потому развивается ацидоз.

Лактацидемической коме свойственно более быстрое развитие по сравнению с другими гипергликемическими комами – несколько часов. Сухость и покраснение кожи еще не успевает развиться.

В течение короткого промежутка времени, предшествующего коме, пациенты жалуются на общую слабость, мышечную боль, боль в животе, тошноту, рвоту. Давление падает, пульс учащается. Дыхание по типу Куссмауля, но без запаха ацетона.

Нередки параличи в определенных группах мышц вследствие нарушения мозгового кровообращения. Не последнюю роль в этом играет нарушение свертывания крови, ведущее к внутрисосудистому тромбообразованию.

Лактацидемическая кома, как правило, развивается у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, поек. А сахарный диабет еще больше отягощает течение этих заболеваний.

Гипогликемическая кома

При сахарном диабете возможна не только гипер, но и гипогликемия. И причина этого состояния не столько в самой болезни, сколько в человеке, точнее – в неправильных его действиях.

В основе гипогликемии при сахарном диабете лежит превышение дозировки инсулина, неправильное его введение или не соблюдение должного  режима.

Оказывается, неверное введение инсулина для человека более опасно, чем полное го игнорирование.

Ведь клиническая картина при этом развивается быстро, а иногда – молниеносно, буквально в считанные секунды, «на конце иглы». Пациенты могут пожаловаться (если успевают) на чувство голода, общую слабость.

При этом кожа бледнеет, покрывается холодным липким потом. Падает артериальное давление, учащается пульс, дыхание становится поверхностным и частым.

Коматозное состояние развивается быстро, и требует внутривенного введения глюкозы. Из  этого следует, что гипогликемическая кома является самой тяжело протекающей, требующей экстренных мер.

А что касается инсулина, то при диабете страшен не столько «недобор», сколько «перебор». Помимо передозировки типичными ошибками являются неправильное введение, голод и физические нагрузки.

Более глубокое (не подкожное, а внутримышечное) введение усиливает эффект даже стандартных доз инсулина. При голоде в крови количество сахара не велико, а после инъекции инсулина гипогликемия принимает угрожающий характер.

Поэтому перед введением нужен небольшой перекус  (каша, кусочек хлеба, стакан сладкого чая). При физических нагрузках усиливается утилизация глюкозы, и потому они также не желательны после укола инсулина.

Заключение

Каждому типу диабетических ком свойственны определенные симптомы. Тем не менее, клинические проявления не могут служить критериями для дифференцировки типов ком. Оценка этих проявлений всегда субъективна. И потому велика вероятность ошибок, за которые можно заплатить немалой ценой.

Только на сновании лабораторных показателей (гликемия, осмолярность, уровень лактата и кетоновых тел) можно судить о характере диабетической комы, и соответственно, назначать эффективное лечение.

В начало статьи

Читайте также:

Отзывы и трекбеки отключены.