Хроническая почечная недостаточность (далее – ХПН) – это патологическое состояние, характеризующееся медленным, но неуклонным прогрессирующим нарушением функции почек по образованию и выделению мочи.

Причины

ХПН принципиально отличается от ОПН – острой почечной недостаточности. И это отличие заключается не только в динамике развития симптомов (при ОПН они появляются быстрее, при ХПН – медленнее), но и в механизме развития патологических изменений. При ОПН эти изменения обратимы (не всегда, разумеется), и при благоприятном исходе этого состояния возможно полное восстановление функции почек.

При ХПН все намного серьезнее. При этом состоянии  в силу различных причин происходит гибель нефронов – структурных единиц почки. При ХПН они гибнут постепенно, но в большом количестве. Нефрон – структурная единица почки, сложная система, представляющая собой почечный клубочек и канальцы. В клубочке и канальцах путем фильтрации, реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (выделения) образуется сначала первичная, а затем – вторичная моча. Вся масса нефронов образуют функциональную ткань почек – паренхиму. Гибель нефрона – процесс необратимый, и погибшие элементы уже никогда не восстанавливаются. В какой-то мере их функцию берут на себя оставшиеся нефроны, но этот  компенсаторный процесс тоже имеет свои границы. Погибшие нефроны замещаются соединительной тканью – развивается нефросклероз, а вместе с ним — ХПН.

im_20130325143953_24851

Среди причин этого состояния:

  • Болезни почек – хронический пиелонефрит, хронический и подострый гломерулонефрит
  • Врожденные анатомические нарушения строения почек:  гипоплазия (недоразвитие), поликистоз (множественные кисты в паренхиме почек)
  • Гепаторенальный синдром при болезнях печени (гепатиты, цирроз)
  • Болезни мочевыводящих путей, приводящие к их обструкции (закупорке) и нарушению выделения мочи  — мочекаменная болезнь, опухоли
  • Коллагенозы или диффузные заболевания соединительной ткани – ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная красная волчанка.
  • Обменные нарушения – подагра, сахарный диабет
  • Сосудистые заболевания: стеноз (сужение) почечных артерий, гипертоническая болезнь, злокачественная гипертензия с повышением артериального давления до высоких цифр, устойчивым к действию лекарств.

Сочетание нескольких факторов, например гипертонической болезни и сахарного диабета, мочекаменной болезни и пиелонефрита, которое часто наблюдается на практике, существенно повышает риск развития ХПН.

247691

Признаки

Для того чтобы ХПН заявила о себе клиническими симптомами, должно погибнуть до 80-90% нефронов – практически вся почечная паренхима.

При этом патологические изменения принимают вид следующих нарушений:

  1. Дизурия (нарушение количества и режима выделенной мочи). На ранних стадиях из-за снижения концентрационной функции почек отмечается полиурия – повышение диуреза (объема выделенной мочи) до 2-4 л в сутки. Никтурия – преобладание ночного диуреза над  дневным, и изогипостенурия – постоянное выделение мочи с низкой плотностью. В конечных стадиях ХПН формируется олигурия (суточный диурез менее 500 мл) и анурия (диурез менее 50 мл в сутки или его полное отсутствие).
  2. Азотемия. Накопление в крови азотистых шлаков – продуктов белкового обмена, коими являются мочевина, креатинин, и в какой-то степени – мочевая кислота. Эти шлаки оказывают общетоксическое действие практически на все органы и системы.
  3. Анемия. Малокровие. Отчасти обусловлена токсическим эффектом азотемии, отчасти – снижением продукции почками эритропоэтина – гормона, обеспечивающего кроветворение.
  4. Нарушение КОС. Сдвиг  кислотно-основного состояния в кислую сторону – ацидоз (закисление органов и тканей).
  5. Ионный дисбаланс. Снижение в плазме крови ионов натрия, хлора, магния, кальция с повышением содержания ионов калия и фосфора.

Весь этот комплекс патологических изменений носит название уремия. В дословном переводе уремия означает моча в крови. Нет, конечно, моча в кровь при ХПН не поступает, а поступают токсины, не выделенные с мочой. При ХПН практически нет такого органа и системы, который бы не страдал из-за уремии.  Гибель нефронов, склерозирование почечной паренхимы запускает каскад патологических реакций, приводящих к гипертонии — повышению артериального давления.

Уремия сопровождается микроскопическими отложениями невыведенных продуктов обмена в различных органах, в т.ч. и в сердце (в сердечной мышце и в сердечной сумке, перикарде), в легочной ткани. Присоединение гипертонии зачастую приводит к сердечной недостаточности и к отеку легких.

Развиваются воспалительные процессы в различных органах желудочно-кишечного тракта – в полости рта (стоматит), желудке и кишечнике (гастроэнтероколит). Клинические это  проявляется горечью и изъязвлениями в полости рта, тошнотой, периодической рвотой, нарушениями стула – чередованием запоров с поносами. Со стороны опорно-двигательного аппарата отмечается патологическая ломкость костей из-за дефицита кальция и уремический артрит вследствие отложения шлаков в суставной полости.

Токсическое влияние уремии на головной мозг проявляется изменениями психики: чередованием апатии и раздражительности, общей слабостью, снижением работоспособности, нарушением сна. Все эти изменения ведут к снижению иммунитета, и это чревато различными инфекционными осложнениями, в т.ч. и сепсисом.

219_33

Динамика развития всех этих изменений отображена в стадиях течения ХПН, среди которых:

  1. Доклиническая: проявления ХПН практически отсутствуют, и болезнь определяется лишь лабораторными и инструментальными методами.
  2. Компенсированная: на фоне общей слабости отмечаются незначительные нарушения функции внутренних органов. Дизурия принимает вид полиурии и изогипостенурии. Белок в моче, в крови – повышение уровня мочевины, креатинина.
  3. Декомпенсированная: выраженные клинические проявления на фоне растущих биохимических сдвигов. Полиурия сменяется олигурией.
  4. Терминальная. Дальнейшее усугубление ХПН приводит к необратимым  изменениям в органах и системах. Олигурия переходит в анурию. Уремия выражена настолько, что токсические продукты начинают выделяться кожей и слизистыми оболочками. Обращает на себя внимание аммиачный запах изо рта, зуд кожи, и, как следствие, кожные расчесы. В терминальных стадиях кристаллизующиеся токсины могут придавать коже белесоватый вид, она как бы присыпана порошком. Аналогичные процессы приводят к патологическим отложениям в полости перикарда, проявляющимися характерными сердечными шумами – «похоронный звон для уремика». Прогрессирующая мозговая недостаточность заканчивается уремической комой. Смерть наступает от необратимых изменений внутренних органов и обменных нарушений, несовместимых с жизнью.Все эти стадии развиваются постепенно, переход между ними – длительный. Временной промежуток между доклинической и терминальной стадией с летальным исходом колеблется от 2 до 10 лет.

122006920557

Диагностика и лечение

В основе диагностики ХПН – лабораторные изменения в крови (увеличение количества азотистых продуктов) и в моче (белок, изогипостенурия, олигоанурия) в сочетании с клиническими проявлениями ХПН. Одним из наиболее информативных методов является проба Реберга, синхронное исследование крови и мочи. В ходе этой пробы оценивают эффективность фильтрации и реабсорбции в почках, клиренс (скорость выведения из плазмы) креатинина. Среди инструментальных методов: УЗИ, компьютерная томография почек и других органов.

Консервативное лечение предполагает внутривенное капельное введение (инфузию) растворов, мочегонных средств с целью выведения шлаков. В дополнение к инфузионной терапии назначают иммуностимуляторы, пищеварительные ферменты, средства, стимулирующие кроветворение и работу сердца.

К сожалению, медикаментозное лечение позволяет лишь оттянуть на более поздний срок фатальный исход ХПН. Такие пациенты рано или поздно становятся клиентами хронического гемодиализа. В ходе гемодиализа проводится очищение крови от шлаков аппаратом искусственная почка. Причем сеансы гемодиализа должны проводиться регулярно, не реже 1 раза в 3 сут. В противном случае смерть от уремии гарантирована. Альтернатива гемодиализу – трансплантация почки. Но пересадка донорской почки связана не только с медицинскими, но и с юридическими, материальными, и даже с этическими проблемами.