EXTEND-IA: огромные преимущества эндоваскулярной терапии при инсульте

Эндоваскулярная терапия с использованием стента-ретривера Solitaire улучшает реперфузию, раннее неврологическое восстановление и функциональные результаты лечения у больных с ишемическим инсультом, вызванный закупоркой проксимальных артерий головного мозга. Об этом говорят результаты исследования EXTEND-IA, представленные на конференции.

Исследование EXTEND-IA (Extending the Time for Thrombolysisin Emergency Neurological Deficits–Intra-arterial – Увеличение времени для тромболизиса при неотложном неврологическом дефиците), вместе с двумя другими исследованиями, представленными на том же заседании конференции, — ESCAPE и SWIFT-PRIME, — добавили доказательств к результатам недавно опубликованного исследования MR CLEAN.

Все четыре исследования приводят убедительные доказательства преимуществ эндоваскулярной терапии в определенных пациентов с инсультом.

Ученые под руководством Брюса Кэмпбелла, доктора медицинских наук, из Королевского госпиталя Мельбурна, в Австралии, обратили внимание на то, что, до недавнего времени, испытания эндоваскулярной терапии при ишемическом инсульте не смогли показать преимуществ этого метода.

Но эти последние исследования изменили это, отбирая пациентов с помощью передовых методов визуализации, используя новейшие устройства стент-ретриверов и выполняя вмешательства на более ранней стадии.

«Трансформация результатов»

«Взятые вместе, эти исследования революционизируют способ лечения ишемического инсульта, вызванного блокадой одной из больших артерий головного мозга», — прокомментировал доктор Кэмпбелл.

– Тканевой активатор плазминогена(tPA) не очень хорошо работает у этих пациентов, так как тромб очень большой и не может быть полностью растворен с помощью тромболизиса. В нашем исследовании 40% пациентов имели хорошие результаты при лечении с помощью только tPA. Этот показатель был почти удвоен, когда была добавлена эндоваскулярная терапия».

«Это огромное улучшение, — добавил он. – Мы говорим о трансформации результатов лечения, — от тяжелого паралича до состояния, когда пациенты может заботиться о себе в домашних условиях, — для многих людей».

Доктор Кэмпбеллверит, что метод эндоваскулярной терапии будут применять у около 10% всех больных с ишемическим инсультом, отобранных на основе критериев EXTEND-IA. «Но они являются одними из тех, кто имеет наибольшую опасность инвалидности, если не проводить лечение».

Он считает, что около трети пациентов поступают в лечебное учреждение вовремя для проведения тромболизиса, и около половины из них имеют окклюзию большого сосуда. «После исключения больных с большим объемом необратимо поврежденных тканей, нам осталось около 10% пациентов, подходящих эндоваскулярному лечению».

Данные EXTEND-IA

В исследовании EXTEND-IA планировали рандомизировать 100 пациентов с ишемическим инсультом меньше 4,5 часа от начала симптомов на две группы: группа, которой проводили только тромболизис tPA или группа, которой проводили тромболизис tPA и эндоваскулярнуютромбэктомиюстент-ретривером Solitaire FR (Covidien).

Все пациенты имели окклюзию внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии,доказательства жизнеспособности тканей головного мозга и объем ишемического ядра меньше 70 мл на перфузионной компьютерной томографии.

Исследование было остановлено после зачисление 70 пациентов, из-за значительных преимуществ эндоваскулярного метода. Это было видно в обеих первичных конечных точках исследования – процент области ишемии, в котором достигнута реперфузия в течении 24 часов, и раннее неврологическое улучшение (определяется как снижение оценки по шкале National Institutes of Health Stroke Scale на 8 или больше баллов, или оценка от 0 до 1 балла на третий день).

Кроме этого, вторичная точка – хороший функциональный результат лечения (оценка 0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина), — также значительно улучшилась в группе эндоваскулярного лечения.

Таблица. Основные результаты EXTEND-IA

Конечная точкаЭндоваскулярное лечение + tPAТолько tPA
Средняяреперфузия через 24 часа (%)10037
Раннее неврологическое улучшение на 3 день (%)8037
Оценка 0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина (%)7140

 

В исследовании не было обнаружено значительной разницы в показателях смертности или количестве симптомных внутричерепных кровоизлияний.

Перфизионная визуализация для отбора пациентов

Доктор Кэмпбелл подчеркнул, что ключевым фактором для успеха эндоваскулярного лечения является отбор подходящих пациентов. «Во всех этих исследованиях пытались идентифицировать пациентов с минимальным необратимым повреждением тканей головного мозга, у которых удаление тромба имело потенциал реальной пользы», — сказал он.

Он объяснил, что различные исследования для этой цели использовали различные стратегии визуализации. EXTEND-IA использовал перфузионную визуализацию с помощью нового автоматизированного программного обеспечения.

«Пока что перфузионная визуализация требует много времени, поэтому ее трудно использовать и тяжело интерпретировать результаты, — сказал доктор Кэмпбелл. Но его команда, сотрудничая с учеными из Стэнфордского университета, разработала автоматизированное программное обеспечение, которое предоставляет легко воспринимаемую информацию о том, какие ткани мозга возможно спасти. Несколько подобных программ уже доступны в настоящее время.

Исследование EXTEND-IA использовало перфузионную визуализацию с помощью компьютерной томографии для определения необратимо поврежденных тканей головного мозга. Пациенты, имеющие объем необратимо поврежденных тканей мозга более 70 мл, были исключены из исследования.

Время – еще один ключевой фактор

Доктор Кэмпбелл отметил, что еще одним ключевым фактором, который способствовал успешному результату, являлось короткое время до начала лечения.

«Время всегда важно для лечения инсульта. В нашем исследовании исполнение перфузионной визуализации занимало 1 минуту, и 5 минут – занимала интерпретация результатов, — сказал он. – Пациенты проходили сначала стандартное КТ-исследование для подтверждения ишемического инсульта, после чего начиналось введение tPA. Перфузионная визуализация проводилась параллельно, чтобы не задерживать тромболизис».

В EXTEND-IA среднее время от возникновения симптомов до начала введенияtPA составляло 136 минут. Среднее время от перфузионной визуализации до начала эндоваскулярной терапии (от картинки до пункции) составляло 93 минуты, а среднее время от возникновения симптомов до пункции составляло 210 минут.

На верх