Новый анализ подгруппы в исследовании инсультов MR CLEAN показал, что у пациентов, которым проводили процедуру эндоваскулярного удаления сгустка под местной анестезией, достигнутый результат был намного лучше, чем у пациентов при использовании общей анестезии.

У больных, которым провели процедуру под местной анестезией, удалось достичь снижения нетрудоспособности, они имели более хороший функциональный результат лечения, в сравнение с теми, кому не проводили эндоваскулярного лечения.

Тогда как больные, которым проводили процедуру под общей анестезией, не получили почти никакого преимущества после эндоваскулярной терапии, в сравнение с только медикаментозным лечением, в основном теряя те улучшения, которые были показаны в общих результатах исследования.

Это не рандомизированные данные, поэтому трудно сказать, что именно произошло, — прокомментировал доктор Беркхемер.

– Было бы хорошо провести рандомизированное исследование по этому вопросу, но наши данные уже описаны в литературе, и многие центры, рутинно использующие общую анестезию, теперь пытаются ее избежать».

«Все указывает на то, что не нужно использовать общую анестезию, — добавил старший автор исследования MR CLEAN, Дидерик В. Диппель, доктор медицинских наук, из медицинского центра Университета Эрасмус, Роттердам, Нидерланды. – Мы не используем ее в нашем центре, и, хотя я хотел бы видеть какие-то рандомизированные данные по этому вопросу, я бы не хотел набирать группу пациентов в такое исследование».

Председатель пресс-конференции ISC, на которой обсуждались результаты исследования, Брюс Овбигел, доктор медицинских наук, Медицинский Университет Южной Каролины, в Чарльстоне, и вице-президент ISC 2015, сказал:

«Это еще одно доказательство того, что общая анестезия может быть менее выгодна, чем местная анестезия, для пациентов, которым нужно проведение эндоваскулярного лечения инсульта. Но это не рандомизированные данные, так что они не являются убедительными».

Нерандомизированные данные

Основные результаты MR CLEAN показывают, что пациенты с окклюзией большой церебральной артерии, которым провели эндоваскулярное вмешательство (в большинстве случаев после тромболизиса), имели меньшую нетрудоспособность.

Первичная конечная точка – отношение шансов (odds ratio) достижения более низкой оценки по модифицированной шкале Рэнкина (анализ сдвига) через 90 дней при проведении эндоваскулярной терапии – был 1,67.

Кроме этого, у пациентов при эндоваскулярном лечении была в два раза (отношение шансов 2,0) выше вероятность достижения функциональной независимости (оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 баллов), в сравнение с теми, кому провели тромболизис.

Доктор Беркхемер объяснил, что недавний систематический обзор литературы предположил, что у пациентов при проведении таких эндоваскулярных процедур удается достичь лучших результатов, если не использовать общую анестезию, и ученые из исследования MR CLEAN решили изучить этот вопрос в своих данных.

Из 216 пациентов, которым провели эндоваскулярную терапию в MR CLEAN, 79 получили общую анестезию, и 137-ми процедуру провели без общей анестезии. 6 пациентам сначала не использовали общую анестезию, однако во время эндоваскулярного вмешательство было необходимо начало ее проведения.

Доктор Беркхемер объяснил, что большинства больниц ведут политику использования общей анестезии дял таких процедур, а исследование MR CLEAN оставило право выбора индивидуальным центрам и исполнителям.

Результаты показали, что пациенты, не получавшие общей анестезии, имели двойную вероятность снижения нетрудоспособности через 90 дней при проведении эндоваскулярной терапии, в сравнении с отсутствием эндоваскулярного вмешательства, и почти в три раза чаще достигали функциональной независимости (оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 баллов). Тогда как те, кому проводили общую анестезию, не показали «почти никакой пользы» от проведения процедуры.

Таблица. Шансы снижения нетрудоспособности/функциональной независимости при проведении эндоваскулярной терапии

Конечная точка Отношение шансов без общей анестезии(95% доверительный интервал) Отношение шансов с общей анестезией(95% доверительный интервал)
Снижение нетрудоспособности (анализ сдвига оценки по модифицированной шкале Рэнкина) 2,13 (1,46-3,11) 1,09 (0,69-1,71)
Функциональная независимость (оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 баллов) 2,79 (1,70-4,59) 1,09 (0,56-2,12)

Основные показатели безопасности или осложнений не отличались между двумя группами.

Отвечая на вопрос, что такие результаты могут быть из-за того, что общая анестезия используется у более тяжелых пациентов, доктор Беркхемер уточнил, что оценка перед лечением по шкале National Institutes of Health Stroke Scale была одинаковой у обеих групп, что позволяет предположить о одинаковом изначальном состоянии больных.

Он отметил также, что большинство лечебных учреждений имеет утвержденные протоколы, в которых используется общая анестезия, делая маловероятным то, что это может быть причиной таких результатов.

На то, что разница в результатах лечения может быть вызвана задержкой из-за проведения анестезии, доктор Беркхемер ответил, что, хотя при проведении общей анестезии, наблюдалось немного больше времени до начала эндоваскулярного лечения (64 минуты против 50 минут без общей анестезии), время до реперфузии не отличалось.

Доктор Овбигел сказал, что большинство учреждений отдают предпочтение проведению этих процедур без общей анестезии, из-за того, что она занимает больше времени, а любая задержка вредна.

Другой сторонний комментатор, Ларри Гольдштейн, доктор медицинских наук, из Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, также подчеркнул трудности такого ретроспективного наблюдения.

«В таких анализах всегда есть вопросы, оставшиеся без ответа, — сказал он. — Да, существует другие серии случаев, которые показывают подобные предположения, но существует слишком много переменных, которые не были учтены Например – какие именно анестетики были использованы, как и кем они были введены, сопутствующие заболевания пациентов».

Он добавил: «Сложно понять, изменит ли это практику. Как правило, наблюдательные данные не должны вызывать изменений».

Доктор Гольдштейн отметил, что в Университете Дьюка в настоящее время используют общую анестезию для таких процедур: «Заставить пациентов лежать спокойно не так просто».

Доктор Овбигел уточнил: «Есть проблемы проведения подобных интервенционных процедур у возбужденных пациентов. Если больные не могут лежать спокойно, мы используем некоторую степень седации».

Размышляя о том, почему общая анестезия может иметь неблагоприятное влияние, доктор Овбигел отметил, что она приводит к снижению артериального давления: «Мы хотим избежать этого при остром инсульте, поскольку мозг нуждается в перфузии. Кроме того, присутствует фактор задержки времени и более высокий риск пневмонии от интубации трахеи».