Повышение целевого уровня систолического артериального давления может увеличить риск инсульта

Пожилые пациенты без сахарного диабета или заболеваний почек, имеющие систолическое артериальное давление (САД) 140-149 мм рт. ст., больше подвержены риску инсульта, чем подобные пациенты с уровнем САД до 140 мм рт.ст., и имеют такой же риск, как и больные с САД 1500 мм рт. ст. и выше. Об этом говорят результаты нового исследования, представленные на конференции.

Исследователи обнаружили, что это особенно верно для афро-американцев и испанцев.

В свете этих результатов, недавние новые рекомендации по увеличению целевого уровня САД от 140 до 150 мм рт. ст. у пожилых пациентов могут иметь негативное влияние на риск развития инсульта, особенно среди указанных популяций.

В прошлом году, восьмой Joint National Committee (JNC 8) рекомендовал увеличить текущее целевое значение САД от 140 мм рт. ст. до 150 мм рт. ст. у пациентов возрастом 60 лет и старше без сахарного диабета или хронических болезней почек. Эти рекомендации были опубликованы 5 февраля 2014 года в журнале JAMA.

Ведущий автор Ральф Сакко, доктор медицинских наук, из отделения неврологии Университета Майями, штат Флорида, объяснил, что данное исследование было направлено на то, чтобы выяснить – не имеет ли это поднятие целевого уровня САД вредного влияния.

«Мы хотели посмотреть, какое влияние это будет иметь на инсульты, потому что существует много доказательств того, что гипертензия является одним из наиболее важных факторов риска возникновения инсульта», — сказал доктор Сакко.

Исследование включало 1706 пациентов старше 60 лет, у которых не было инсульта и которые не имеют хронической болезни почек или сахарного диабета. Эти пациенты принимали участие в исследовании Northern Manhattan Study (NOMAS), которое было начато в 1993 году.

Средний возраст этой когорты был 72 года; 37% пациентов были мужчинами. Около четверти были представителями «белой» расы, другая четверть была афро-американцам, и почти 50% были испанцами. Около 41% получали антигипертензивную терапию.

Среди 1706 больных, уровень САД менее 140 мм рт. ст. наблюдался у 43%, 140-149 мм рт. ст. – у 20%, 150 мм рт. ст. и выше – у 37%.

За, в среднем, 13 лет наблюдения, было 167 инсультов, большинство из которых (86%) были ишемическими.

После поправки на пол, возраст, расовую и этническую принадлежность, употребление антигипертензивной терапии, исследователи обнаружили, что относительный риск развития инсульта у пациентов с САД 140-149 мм рт. ст. был 1,7, в сравнение с группой больных с САД меньше 140 мм рт. ст.

Среди тех, у кого САД был выше 150 мм рт. ст., относительный риск был 1,4.

«Так же вредно»

«Мы обнаружили, что уровень САД 140-149 мм рт. ст. так же вреден, как и 150 мм рт. ст. и выше; так что если Вы имеете систолическое артериальное давление на уровне 140-149 мм рт. ст. – это, вероятно, так же плохо, как если бы Вы имели больше 150 мм рт. ст.»- сказал доктор Сакко на пресс-конференции.

Результаты показали, что повышенный риск наблюдался у испаноязычных и не испаноязычных чернокожих, но не e не испаноязычных белокожих.

«У пожилых пациентов, — сказал доктор Сакко, — повышение порога может привести к несколько более высокому числу инсультов в нашем обществе. Это вызывает сомнения в необходимости повышения целевого значения САД у этих пациентов».

Модератор заседания, Хосе Биллер, доктор медицинских наук, профессор неврологии, медицинский руководитель Инсультной Программы Университета Лойолы в Мейвуде, штат Иллинойс, сказал, что он также делает исключение из рекомендаций JNC 8 по повышению целевого уровня САД.

«Я не считаю, что существующих данных достаточно для этих рекомендаций, — сказал он. – Эпидемиологическое исследование, представленное доктором Сакко, подтверждает эти опасения».

Потенциальная предвзятость

«Такие испытания, как это, не имеют критериев для включения в исследования, что оценивались рабочей группой JNC 8, из-за качественных проблем, связанных с потенциальной предвзятостью», — сказал Пол Джеймс, доктор медицинских наук, профессор и заведующий кафедры семейной медицины в Университете штата Айова, один из двух сопредседателей рабочей группы JNC 8.

«Рабочая группа обсудила исследования с аналогичными результатами и. за исключением меньшинства ее членов, мы не были убеждены, из-за недостаточности доказательств рандомизированных контрольных исследований в поддержку более низкого целевого уровня артериального давления, — сказал он.

– Проблема в том, что пациенты с более низким артериальным давлением в начале исследования имеют менее тяжелую гипертензию и более низкий риск инсульта. Так что анализ, основанный на более низком уровне АД, не заслуживает доверия в наблюдаемых когортах для того, чтобы создавать рекомендации по целевому уровню АД».

Спорные рекомендации

Рекомендации JNC 8 были спорными. Доктор Сакко сказал, что было даже разделение среди членов комитета, редактировавшего их. Он отметил, что несколько членов рабочей группы написали небольшой отчет о несогласии с решением изменить целевой уровень САД у этой группы пациентов, опубликованный в апреле 2014 года в Annals of Internal Medicine.

«Они не приняли во внимание всю совокупность доказательств, — сказал доктор Сакко о решении рабочей группы. – Каждое второе исследование показало, как сильна связь – линейная, позитивная, сильная связь между повышением артериального давления и риском инсульта.

Кроме того, в рабочей группе не было инсультного невролога –в ней был один эксперт по гипертензии – но инсульт не был рассмотрен так серьезно, как его рассмотрел бы сосудистый невролог».

По словам Радж Падвала, доктора медицинских наук, сопредседателя Canadian Hypertension Education Program (CHEP), доцента медицины Университета Альберты в Канаде, — JNC взял «узкий взгляд» на доступную литературу: «Это исключило исследования, которые включали миллионы пациентов».

//код рекламы3

«И в то время как рабочая группа утверждает, что золотой стандарт разработки рекомендаций по лечению требует рандомизированных контролированных испытаний, они также исключают соответствующие рандомизированные контролированные испытания», — указал доктор Падвал.

Доктор Сакко сказал, что рабочая группа придала особое значение одному клиническому исследованию в азиатской популяции, которая была старше и имела различия в контроле артериального давления.

Ничего «сокрушительного»

В то время как это новое исследование является еще одним примером того, почему люди «немного нервничают» от повышения порога САД, «нет ничего сокрушительно нового, — сказал доктор Падвал.

— Это просто подтверждает то, что нам известно из многих, многих предыдущих исследований: что порог для увеличения числа осложнений существует, и факт, что их количество снижается до уровня артериального давления около 110 мм рт. ст.»

Как известно доктору Падвалу, только меньшинство групп одобряют предложенное повышение, а большинство врачей все еще используют рекомендации JNC 7 с уровнем 140 мм рт. ст. как порог САД для гипертензии.

«Хотя некоторые организации, — например, некоторые группы семейных врачей, — одобрили JNC 8, подавляющее большинство учреждений, организаций и практикующих врачей сказали: «Нет, мы не принимаем этого, это слишком узкий взгляд на доказательства, и мы собираемся придерживаться только JNC 7»», — сказал доктор Падвал.

«Американская Ассоциация Сердца (AHA) готовит дополнительные указания по этому вопросу, — отметил доктор Сакко.

– Нынешний президент AHA Эллиотт Антмен, доктор медицинских наук, из Brigham and Women’s Hospital, Бостон, штат Массачусетс, объявил на заседании, что AHA разрабатывает дополнительные заявления по гипертензии».