Гепатит – заболевание, характеризующееся поражением печени. Типичный гепатит протекает в несколько стадий. Хотя нередки атипичные формы воспаления печеночной паренхимы. По клиническому течению выделяют острый и хронический персистирующий гепатит. 

Последняя разновидность обусловлена персистированием (постоянным присутствием) вируса гепатита в организме человека. Это в большей степени свойственно сывороточному гепатиту В, при котором хроническое течение проявляется сменой обострений и ремиссий (затиханий).

Выделяют еще и фульминантный (молниеносный, злокачественный ) гепатит. Данную форму заболевания отличает агрессивное течение, массивный некроз (гибель) гепатоцитов и смерть от печеночной недостаточности.

Гепатит
Гепатит

Этиология и патогенез

Если быть более точным, то гепатит – это не самостоятельное заболевание, а многочисленная группа заболеваний, ведущим проявлением которых является воспалительный процесс в функциональной ткани печени – в печеночной паренхиме, состоящей из печеночных клеток, (гепатоцитов).

Гепатиты могут быть первичными, когда изначально поражается печень, и вторичными, когда они являются одним из проявлений и осложнений других заболеваний.

По этиологическому фактору гепатиты принято делить на две основные группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные гепатиты

Инфекционные гепатиты в основном имеют вирусную природу. Бактериальные гепатиты при сифилисе и лептоспирозе вторичны.

Вирусные гепатиты, обусловленные различными типами вирусов, принято обозначать латинскими буквами – А, В, С, D,E.

С течением времени, по мере открытия новых типов, этот алфавитный перечень удлиняется.

Существует два основных вида передачи вирусов – это кишечный и парентеральный, кровяной. Кишечный путь передачи характерен для гепатита А и недавно открытого гепатита Е.

Вирус попадает в организм вместе с загрязненной пищей, водой, и выделяется через кишечник.

Передача парентеральных типов (В, С, D,G) осуществляется при медицинских манипуляциях и операциях, в т.ч. и при переливании инфицированной крови, при некоторых косметических процедурах, удалении зубов.

Зачастую инфицирование происходит при половом контакте через микротравмы слизистых оболочек гениталиев. Гепатитами часто болеют наркоманы. Возможна передача вирусов трансплацентарно от матери к ребенку.

Вторично гепатит поражается при таких вирусных инфекциях как краснуха, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, цитомегаловирус.

Неинфекционные гепатиты

Неинфекционные гепатиты развиваются под действием различных негативных экзогенных (внешних) факторов. Главным образом это ксенобиотики (токсические вещества), в редких случаях – ионизирующая радиация.

В роли ксенобиотиков могут выступать лекарства при их передозировке, промышленные и бытовые токсины, алкоголь, наркотики. Отдельной группой являются вторичные гепатиты при ревматизме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, и других аутоиммунных системных заболеваниях.

Поражение печеночной паренхимы при гепатитах сопровождается массивной гибелью гепатоцитов. Это приводит к нарушению всех функций печени: белковообразующей, дезинтоксикационной, кроветворной, пищеварительной, и многих других.

Положение усугубляется накоплением в организме не обезвреженных печенью токсинов, а также вторичным освобождением тканевых биологически активных веществ, сдвигами водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия.

 

Симптомы

Симптомы гепатита
Симптомы гепатита

При типичном течении гепатита симптомы  выделяют в следующие стадии или периоды:

Инкубационный период

Продолжительность этого периода широко варьирует при разных типах гепатита. Например, инкубационный период при гепатите А составляет от 3 до 4 недель, а при гепатите В – от 2 до 6 мес.

Продромальный или преджелтушный период

Желтухи еще нет, но обращают на себя диспепсические (пищеварительные) расстройства – снижение аппетита, тошнота, многократная рвота.

Диспепсия связана с холестазом – застоем желчи во внутрипеченочных желчных протоках. Зачастую повышается температура до 37-390С. Лихорадка сопровождается головной болью, головокружением, общей слабостью, болезненностью в мышцах и суставах.

В редких случаях на коже возникает мелкая сыпь. Преджелтушный период, как правило, длится не более недели.

Вышеописанные симптомы неспецифичны, и потому начало вирусного гепатита часто принимают за грипп, пищевое отравление, обострение гастрита.

И только увеличение размеров печени (гепатомегалия) примерно на 2-3 сутки, сопровождающееся тупой ноющей болью в правом подреберье, может натолкнуть на правильную мысль.

Желтушный период

Желтуха не всегда развивается при гепатитах. В некоторых случаях при гепатите А и В она отсутствует, а гепатит С чаще всего протекает без нее.

Тем не менее, желтуха – типичное проявление большинства гепатитов. С появлением желтухи диспепсические явления уходят на задний план, и общее состояние улучшается – исчезает слабость, головная боль, нормализуется температура тела.

При этом кожа, склеры и видимые слизистые оболочки принимают характерный желтый (иктеричный) окрас. Возникновение иктеричности связано с нарушением функции печени по связыванию билирубина и выделению его с желчью.Непрямой (свободный) и частично прямой (связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин в больших количествах скапливается в крови (гипербилирубинемия), и это приводит к характерному окрашиванию кожи и слизистых.

Чем выраженнее гипербилирубинемия, тем сильнее истеричность. При тяжелом течении гепатитов уровень билирубина в крови может превышать норму в десятки раз. При этом раздражение кожи билирубином сопровождается зудом, который может принимать нестерпимый характер – кожа покрывается ссадинами от расчесов.

Билирубин, особенно непрямой, токсически действует на головной мозг. Возникает т.н. печеночная энцефалопатия – расстройство сознания в виде заторможенности, неадекватного восприятия окружающего. В особо тяжелых случаях может развиваться печеночная кома.

Еще один типичный признак желтухи – темно окрашенная моча (цвета пива). Связано это с тем, что продукты восстановления билирубина (уробилиноген, уробилин) из-за холестаза не поступают в кишечник, а всасываются в кровь и выделяются через почки с мочой.

Холестаз – причина светлого (ахоличного) кала при гепатитах. В норме характерный коричневый цвет каловых масс обусловлен желчными пигментами, выделяющимися с желчью. Поэтому нарушение выделения желчи при гепатите приводит к осветлению кала.

При тяжело протекающих хронических гепатитах страдает кроветворная и белоксинтезирующая функция печени. Это приводит к анемии (малокровию), снижению иммунитета и нарушению свертывающей системы крови со склонностью к кровотечениям.

Возможны и атипичные проявления гепатита: воспаление суставов (артрита), поражения периферических нервов с чувствительными и двигательными нарушениями. Эти атипичные проявления больше характерны для аутоиммунных гепатитов.

Постжелтушный период

В фазу восстановления, желтуха и сопутствующие клинические проявления постепенно исчезают. Но гепатомегалия сохраняется долго. И так же долго может отмечаться снижение работоспособности, непереносимость многих пищевых продуктов.

Варианты разрешения гепатита.

Самый благоприятный –это, регенерация гепатоцитов, регрессия симптомов, и полное восстановление функции печени.

Фульминантный гепатит быстро заканчивается печеночной недостаточностью, которая сочетается с полиорганной недостаточностью – тяжелыми функциональными расстройствами остальных органов и систем, массивными кровотечениями из-за дефицита факторов свертывания, и эндогенной интоксикацией – накоплением в организме шлаков и токсинов.

Хронические гепатиты зачастую трансформируются в цирроз печени, который в конечном итоге, спустя несколько лет, тоже приводит к печеночной недостаточности.

 

Вирусный гепатит С и цирроз печени могут трансформироваться в рак печени – гепатоцеллюлярную карциному.

Диагностика

HCV-profilactics

Диагностика гепатитов осуществляется на основе данных внешнего осмотра (иктеричность, гепатомегалия), инструментальных (УЗИ печени) и лабораторных исследований.

В ходе лабораторных исследований иктеричность подтверждается увеличением уровня билирубина (в основном – непрямого) в плазме крови. Выраженная гипербилирубинемия сопровождается наличием желчных пигментов в моче.

Поражение печени приводит к изменению белков крови, и это отображается в соответствующих осадочных пробах сыворотки крови — тимоловой и сулемовой.

При гепатите внутриклеточные ферменты – трансаминазы (АСТ, АЛТ) поступают в кровоток из разрушенных гепатоцитов, и в повышенном количестве обнаруживаются в биохимическом анализе крови. Иммунодиагностика вирусных гепатитов рассчитана на обнаружение антител к антигенам вирусных частиц.

Один их антигенов, австралийский антиген (HBs-Ag) служит маркером гепатита В. Наличие австралийского антигена в крови позволяет выявить не только заболевших, но и бессимптомных носителей гепатита.

 

Лечение

Медикаментозное лечение гепатитов направлено на:

  • Устранение желтухи путем нормализации уровня билирубина;
  • Регенерацию гепатоцитов;
  • Обеспечение адекватного пищеварения.

Основу лечения составляет дезинтоксикационная инфузионная терапия – внутривенное капельное введение солевых растворов, (Рингера, Трисоль), Глюкозы, Реамберина.

Применявшийся ранее в этих целях Гемодез в настоящее время признан неэффективным, и даже вредным.

Параллельно с инфузией растворов используют и другие препараты:

  • Желчегонные – Аллохол, Холагол, кукурузные рыльца в отваре;
  • Гепатопротекторы – Глутаргин, Эссенциале, Сирепар;
  • Пищеварительные ферменты – Креон, Фестал;
  • Витамины – Аскорбиновая кислота (в комплексе с Рутином — Аскорутин), Цианокоболамин.

Иногда назначают кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон). Но длительное применение кортикостероидов приводит к нарушению обмена веществ и к негативным побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта.

К тому же кортикостероиды не всегда оправданы при гепатитах. Их назначают в основном при аутоиммунных формах этого заболевания.

Лечению гепатитов должны сопутствовать диета и охранительный режим. Таким пациентам рекомендован стол №5 по Певзнеру, включающий в себя нежирное отварное мясо или рыбу, кисломолочные продукты, вермишель, каши, овощи и фрукты (не кислые).

Все жирные, жареные, острые, кислые блюда исключаются из рациона. Физические нагрузки (поднятие тяжестей, бег, занятия спортом, спортивные игры и танцы) противопоказаны. Даже при благоприятном течении гепатита двигательные ограничения, как и диета, должны соблюдаться от 6 месяцев до 1 года.