Кашель – основной симптом заболеваний бронхолегочной системы (и не только). Следовательно, когда он появляется, это плохо. Значит, кашель нужно лечить. Но это не всегда правильно. Ведь кашель – это всего лишь симптом. А лечат не симптом, а его причину, болезнь. 

Немного физиологии

Да и сам кашель, если разобраться, не такое ужи и плохое явление, как кажется на первый взгляд.  Порой намного хуже, когда его нет. Ведь кашель – это безусловный или врожденный рефлекс. Этот рефлекс сформировался как защитно-приспособительная реакция в ходе долгого эволюционного периода у млекопитающих, а затем и у человека.

Его цель – очищение бронхиального дерева от различных патологических включений и восстановление проходимости дыхательных путей. В роли патологических включений может быть все, что угодно:

  • пыль (бытовая, растительная, промышленная)
  • микробы и их токсины
  • частички пищи
  • рвотные массы
  • кровь
  • гной
  • твердые инородные тела, попавшие при вдохе
  • слизь

Хотя наличие слизи в бронхах тоже оправдано. Но об этом чуть ниже.

Кашель – сложный физиологический акт. Хотя, на первый взгляд, ничего сложного здесь нет. Просто, это резкий форсированный выдох. Тем не менее, в обеспечении кашлевого рефлекса задействованы многие звенья: рецепторный аппарат, мышцы гортани, грудной клетки, диафрагмы, ЦНС (центральная нервная система). При этом механизм кашля выглядит примерно так:

  • Вначале патологический агент раздражает рецепторы бронхиального дерева.
  • Импульсы с рецепторов направляются в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. В проведении импульса участвуют некоторые из черепных нервов (тройничный, языкоглоточный, блуждающий).
  • Далее следует глубокий вдох.
  • Голосовая щель смыкается.
  • Напрягаются мышцы брюшного пресса, диафрагма поджимается кверху.
  • Повышается давление в грудной клетке и в бронхиальном дереве, но сомкнутая голосовая щель мешает движению воздуха
  • Голосовая щель раскрывается, и воздух резко выходит наружу. При этом мы слышим характерный кашляющий звук.
  • Скорость движения воздуха столь высока, что он увлекает за собой все патологические включения.

В конечном итоге восстанавливается проходимость бронхиального дерева. Это в идеале. Но на практике далеко не всегда все просто, и кашель может быть разным по характеру и по продолжительности. Все зависит от причины. Соответственно причинам  будут различаться и терапевтические подходы к устранению кашля.

Причины

Кашлевые рецепторы расположены  на слизистых оболочках респираторного тракта: глотки, гортани, трахеи, крупных и средних бронхов. Поэтому воспалительные процессы в этих отделах (фарингиты, ларингиты, бронхиты) будут сопровождаться кашлем.

Между тем, в конечных мелких ветвях бронхов (бронхиолах) и в легочных альвеолах кашлевых рецепторов нет. Поэтому пневмонии могут протекать без кашля, но с выраженной одышкой. Однако пневмонии  редко протекают  изолировано, с повреждением только легочной ткани. Как правило, в патологический процесс вовлекаются бронхи, и они принимают характер бронхопневмоний.

Очень много кашлевых рецепторов расположено в плевре, между ее внутренним и наружным листками. Поэтому плевриты также будут сопровождаться кашлем. Соответственно, кашель будет при пневмонии, осложненной плевритом (плевропневмонии). Кашель будет отмечаться и при более тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы – раке и абсцессе легкого, туберкулезе.

Но не только в бронхах находятся кашлевые рецепторы. Много их в зоне иннервации черепных нервов, и, прежде всего, блуждающего. Кашлевые рефлексогенные зоны расположены в перикарде, диафрагме, в носовых ходах и воздухоносных пазухах (синусах), в наружных слуховых проходах и евстахиевых трубах. Поэтому риниты, синуситы,  заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь), отиты, опухоли средостения, аневризма аорты, и многие другие заболевания будут сопровождаться кашлем.

Нетрудно заметить, что среди этих заболеваний много нереспираторных. Помимо этого кашель может быть обусловлен приемом некоторых лекарств, например, Каптоприла, самого известного из ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Нервные потрясения, негативные эмоции также могут сопровождаться кашлем (психогенный кашель). А всего выделяют более 50 причин кашля.

Основные принципы лечения

И все-таки в большинстве случаев кашель обусловлен инфекционно-воспалительными процессами в бронхиальном дереве. И в этой связи выделяют сухой и «мокрый» или продуктивный  кашель, при котором выделяется мокрота. Хотя в данном случае это не два самостоятельных типа кашля, а звенья одного и того же процесса. Вначале бронхиальная слизистая под действием патогенных вирусов или бактерий  отекает, а далее на ее поверхности образуется специфический воспалительный выпот,  или, попросту говоря, мокрота.

Образование мокроты имеет свой физиологический смысл. Вместе с ней удаляются микробы и их токсины. И, чем больше мокроты, тем эффективнее происходит удаление. Следовательно, нужно стимулировать образование мокроты, т.е. превратить сухой кашель в «мокрый», продуктивный. Но густая мокрота откашливается плохо. Поэтому ее следует разжижить.

А еще эффективность удаления мокроты зависит от величины просвета бронхов. При спазмированных отечных бронхах эвакуация мокроты будет затруднена. Поэтому бронхи нужно расширить. В этой связи борьба  кашлем не только не желательна, но и опасна. Кашель не нужно устранять – наоборот, обходимо стимулировать.

В противном случае скопившаяся мокрота приведет к закупорке или обструкции бронхов. Помимо этого мокрота является питательной средой для микробов. Ее скопление чревато развитием и прогрессированием пневмонии с ее гнойными осложнениями – абсцессом легкого, эмпиемой плевры.

Однако в некоторых случаях сухой непродуктивный кашель постоянно беспокоит пациента. Основные причины данного состояния:

  • ХОЗЛ (хронические обструктивные заболевания легких) –  хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, профзаболевания (вдыхание холодного воздуха, промышленной пыли)
  • тяжело протекающая бронхиальная астма
  • болезни сердца, сопровождающиеся перегрузкой малого (легочного) круга кровообращения
  • нереспираторная патология – болезни ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), ЛОР органов
  • лекарственные, аллергические и психогенные реакции.

Кашель при этих заболеваниях зачастую физиологически неоправдан, т. к. не направлен на удаление мокроты и инородных тел, а  развивается вследствие избыточного раздражения рефлексогенных зон и патологического возбуждения кашлевого центра. Постоянный кашель  создает повышенную нагрузку на дыхательные мышцы, ухудшает качество жизни,  и приводит к общему истощению пациента. В этих случаях назначение противокашлевых лекарств целесообразно.

Препараты

  • Противокашлевые средства

Угнетают кашлевой рефлекс

Группа Препараты Действие Показания
Наркоти -ческие централь -ного действия.

 

Морфина гидрохлорид, Кодеин, Этилморфина гидрохлорид (Дионин).

 

Воздействуют на опиоидные рецепторы кашлевого центра, и тем самым угнетают кашлевой рефлекс.  Помимо этого угнетают дыхательный центр, что чревато остановкой дыхания (апноэ).

 

При длительном применении вызывают лекарственную зависимость. Среди других негативных эффектов – атония мочевого пузыря и кишечника, запоры.

 

Отпускаются только по рецепту врача, выписанному на специальном бланке для наркотических и психотропных веществ.

 

Из-за привыкания и других серьезных побочных эффектов применение этой группы лекарств ограниченною

 

Морфин как противокашлевое средство практически не используется. Кодеин,  Дионин могут назначаться внутрь в виде порошков, таблеток, сиропа при упорном хроническом кашле, сопровождающемся болевым синдромом  (хр. бронхит,  эмфизема легких, туберкулез, рак легкого), когда остальные противокашлевые средства неэффективны.

 

Ненаркоти — ческие  централь -ного действия.

 

Глауцина гидрохлорид (Глаувент), Окселадина цитрат (Тусупрекс), Бутамират (Синекод). Угнетают активность кашлевого центра, но не действуют на опиатные рецепторы. Не вызывают лекарственной зависимости, апноэ и других побочных эффектов, свойственных препаратам наркотического ряда.

 

У детей используются при коклюше. Помимо противокашлевого оказывают умеренное противовоспалительное, бронхолитическое (бронхорасширяющее) и отхаркивающее действие.

 

В виде порошков и таблеток принимают внутрь при хроническом бронхите, эмфиземе легких, туберкулезе, раке легкого, бронхиальной астме, аллергическом и психогенном кашле.

 

Могут быть эффективным при острых бронхитах, пневмониях и плевритах, сопровождающихся упорным сухим кашлем.

 

Данные препараты назначают также для предупреждения и устранения кашля до и после проведения бронхоскопии.

Периферического действия. Лидокаина гидрохлорид.

 

Местный анестетик. Снижает чувствительность периферических кашлевых рецепторов, расположенных на слизистой оболочке органов респираторного тракта. Оказывает обезболивающее действие.

 

Применяется в виде ингаляций 1% или 2% раствора с помощью небулайзера при заболеваниях, сопровождающихся мучительным непродуктивным кашлем.

 

 

У взрослых это ХОЗЛ, у детей – деструктивные изменения в бронхах в результате хронических бронхитов, коклюша, последствий перенесенных пневмоний.

 

Смешанного действия. Битиодин, Преноксдиазин (Либкексин).

 

Оказывают бронходилатирующее и местноанестезирующее действие и тем самым блокируют периферические кашлевые рецепторы в верхних дыхательных путях и в бронхиальном дереве. Угнетают кашлевой центр продолговатого мозга.

 

В этом отношении по силе действия не уступают препаратам наркотического ряда. Но, в отличие от последних, не вызывают привыкания и апноэ. Однако местноанестезирующее и бронходилатирующее действие выражено умеренно.

 

В качестве препаратов для приема внутрь назначают при воспалении верхних дыхательных путей, ХОЗЛ, острые респираторные инфекции, сопровождающиеся кашлем, при подготовке и проведении бронхоскопии.

 

 

  • Отхаркивающие средства

Стимулируют образование мокроты в бронхах, и способствуют ее эвакуации при кашле

Группа Препараты Действие Показания
Рефлектор -ного действия.

 

Преимущест — венно растительного происхожде — ния – корень солодки, корень и корневище девясила, лист подорожника, трава чабреца, корень алтея. На основе этого растительного сырья изготовлены фармпрепара -ты – Ликвиритон, Пертуссин, Стоптуссин, Плантаглюцид,  Мукалтин, и другие.

 

После приема внутрь в виде растительных средств, таблеток или сиропов раздражают слизистую желудка. Затем рефлекторно секретируется бронхиальная слизь. Помимо этого  данные препараты активируют кашлевой центр продолговатого мозга, и стимулируют кашель.

 

Наряду с кашлевым центром стимулируют рвотный центр, и, соответственно, в ряде случаев могут провоцировать рвоту. С осторожностью принимают при заболеваниях желудка.

 

Хотя некоторые из данных средств, например, Плантаглюцид, изготовленный на основе экстракта подорожника, иногда используют для стимуляции секреции желудочного сока при гастрите с пониженной кислотностью.

 

Острые бронхолегочные заболевания с сухим или продуктивным кашлем.

 

 

Прямого или резорбтивного действия

 

Натрия гидрокарбонат (сода), Калия йодид (Антиструмин,

Йодомарин, Йодбаланс),  Натрия йодид, Аммония хлорид

 

Принимаются внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера. В результате усиливается выделение мокроты слизистой бронхов. Йодиды калия и натрия восполняют дефицит йода при заболеваниях щитовидной железы.

 

Ингаляции этих средств у некоторых пациентов, особенно у детей, раздражают бронхи и вызывают болезненные ощущения с усилением кашля.  Сода приводит к газообразованию в желудке и растяжению желудочной камеры. Данные препараты также стимулируют образование слезной жидкости и носовой слизи. В результате появляется слезотечение и заложенность носа.

 

 

  • Муколитики

Уменьшают вязкость мокроты в бронхах

Группа Препараты Действие Показания
Производ -ные раститель -ного алкалоида Вазицина Бромгексин, Амброксол Разжижают слизистую мокроту и гной, выделяемые бронхами. В состав мокроты и гноя входят мукопоротеины и мукополисахариды. Разжижение происходит из-за того, что муколитики разрушают молекулярную структуру этих веществ.

 

Бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, ХОЗЛ, и другие заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся образованием густой вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты, закупоривающей просвет бронхов.

 

Ферменты. Трипсин, Химотрисин,

Рибонуклеаза.

Производ — ные серы. Ацетилцистеин или АЦЦ, Карбоцистеин.

 

 

  • Бронхолитики (бронхорасширяющие)

Устраняют бронхоспазм, и тем самым способствуют отхождению мокроты и улучшают дыхание.

Группа Препараты Действие Показания
Симпатоми- метики

(адреноми-метики)

Адреналин в виде гидрохлорида и гидротартрата, Сальбутамол, Фенотерол, Кленбутерол.

 

Данные средства стимулируют адренергические рецепторы симпатической вегетативной нервной системы. В результате бронхи расширяются. За расширение бронхов ответственны бета-2 адренорецепторы.

 

Адреналина гидрохлорид  и Эфедрин стимулируют не только бета-2, но и бета-1,  альфа-адренорецепторы. В результате повышается частота сокращения сердца (ЧСС) и артериальное давление (АД).

 

При регулярном применении ингаляторов с  бета-2 адреномиметиками возможно привыкание к ним, и даже парадоксальный бронхоспазм.

 

Адреналин используют в виде подкожных и внутривенных инъекций при шоковых состояниях, сопровождающихся бронхоспазмом (анафилактический шок).

Применение Эфедрина в клинической практике ограничено из-за его амфетаминоподобного действия.

 

При бронхиальной астме используют селективные бета-2 адреномиметики, которые избирательно блокируют лишь бета-2 рецепторы, и практически  не влияют на сердечно-сосудистую систему. Это Кленбутерол, Фенотерол, Сальбутамол. Данные средства в виде ингаляторов нашли широкое применение в экстренном лечении приступа бронхиальной астмы.

 

В ходе планового лечения бронхиальной астмы и других состояний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, помимо ингаляторов могут быть использованы бета-2 адреномиметики в виде таблеток, сиропов, инъекций.

 

 

М-холинобло-каторы (м-холиноли -тики). Ипратропия бромид, Тиотропия бромид. Под действием парасимпатической нервной системы бронхи спазмируются. М-холинолитики блокируют м-холинергические рецепторы парасимпатической нервной системы, и тем самым устраняют бронхоспазм.

 

При ингаляции холинолитиков возможно учащение ЧСС, тошнота, запоры, сухость во рту. При длительном использовании также возможен парадоксальный бронхоспазм.

Данные средства в виде ингаляторов используются в лечении приступов бронхиальной астмы и других заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией (ХОЗЛ, простуда, вдыхание холодного или сухого воздуха).
Ксантины, ингибиторы фосфоди – эстеразы (ФДЭ).

 

Эуфиллин, Теофиллин.

 

Действуют как миотропные спазмолитики.  Угнетают фермент фосфодиэстразу, и тем самым  расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

 

Ксантины в таблетках и инъекциях показаны при бронхиальной астме, ХОЗЛ, аллергических состояниях, сопровождающихся кашлем и бронхоспазмом.
Мембрано – стабилиза — торы

 

Кетотифен, Кромолин-натрий

 

Данные средства применяют ингаляционно. Они укрепляют мембраны тучных клеток и препятствуют выходу из них гистамина. Используют при аллергическом кашле, а также в плановом лечении бронхиальной астмы с целью профилактики приступов бронхоспазма.

 

 

При инфекционных заболеваниях органов системы дыхания  показаны антибиотики. При бронхиальной астме, пневмонии, простудных заболеваниях назначают инфузии (внутривенные капельные вливания)растворов. Во-первых, инфузии способствуют удалению из организма токсинов. Во-вторых, поступление жидкости в организм  сопровождается усилением  образования мокроты и ее разжижением. Также назначают витамины, иммуностимулирующие и общеукрепляющие средства.