Сахарный диабет (СД) – группа хронических эндокринных заболеваний, приводящих к развитию тяжелых последствий, в том числе и к поражению сосудов нижних конечностей, «синдрому диабетической стопы», гангрене при диабете и ранней инвалидизации.

Все эти осложнения не развиваются молниеносно, диагностируются у диабетиков, страдающих заболеванием 7 лет и более. Поражение нижних конечностей при диабете – частое явление. Что провоцирует его развитие, как избежать некроза тканей и сохранить конечности от ампутации?

Причины возникновения гангрены

Гангрена – это некроз тканей. Некрозом называют гибель тканей организма, приобретающих темный «обугленный» цвет, что обусловлено образованием FeS из железа гемоглобина в присутствии сероводорода. Классифицируют гангрену по причинам ее происхождения (например, инфекционная, токсическая и проч.), механизму и характеру развития (молниеносная, госпитальная и проч.), а также по консистенции пораженных тканей (сухая и влажная).

Осложнение опасно развитием сепсиса, когда в общий кровоток попадает инфекция. В кровеносную систему поступают трупные токсины, отравляющие организм, что негативно сказывается на всех системах органов. При отсутствии лечения быстро наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

При наличии сахарного диабета риск возникновения гангрены увеличивается в разы. Так, развитие некроза тканей у больных СД встречается чаще в сорок раз, чем у остальной популяции.

Синдром диабетической стопы, характеризующийся деструкционными, язвенными изменениями тканей, ассоциированными с неврологическими отклонениями и ухудшением магистрального кровотока сосудов нижних конечностей, диагностируется у 85% диабетиков через 10-20 лет при отсутствии грамотного лечения и не соблюдении диеты. 60-70% таких больных умирают от гангрены нижних конечностей. Причина тому – отсутствие контроля сахара.

Факторы, провоцирующие развитие гангрены при диабете

Фактор Детально
Поражения мелких сосудов нижних конечностей Иначе – ангиопатия, характеризующаяся поражением мелких сосудов нижних конечностей ввиду накопления в мембране капилляров липидов, мукополисахаридов, гликопротеидов, что приводит к ее утолщению и расслаиванию. Возникает гипоксия – кислородное голодание, что провоцирует деструктивные (разрушающие) изменения в тканях вплоть до некроза и гангрены.
Атеросклероз Атеросклеротические поражения в больных СД возникают гораздо быстрее, чем у остальных людей, протекая при этом злокачественно. Чаще поражаются мелкие и средние сосуды, нежели крупные.
Иммунодефициты Сахарный диабет стремительно истощает иммунный потенциал организма, который улучшается при нормализации гликемии, то есть устранении гипергликемии.
Остеоартропатии и травматизация стоп Из-за потери солей возникают нарушения в костно-суставном аппарате, что приводит к переломам, фрагментациям кости. Из-за перераспределения давления на некоторых участках стопы образуются язвы.
Полинейропатия Из-за повышенного сахара нарушается функционирование нервной ткани, что приводит деформациям стопы, снижению чувствительности. При отсутствии реакции на механические воздействия, ожоги и подобное (а это и есть защитные механизмы) возникает высокий риск развития некротических изменений.
Несоблюдение правил питания, ухода за конечностями, предписанных врачом диабетику Переедание, вредные привычки, ношение сдавливающей обуви – все это усугубляет негативное действие вышеперечисленных факторов.

Развитие гангрены определяется совокупностью взаимоусиливающих факторов, что осложняет лечение.

Признаки гангрены

На начальных стадиях заметных для больного изменений на коже стоп нет. Предвестниками гангрены могут быть:

  • быстрая утомляемость ног при отсутствии каких-либо нагрузок;
  • потеря чувствительности, покалывание, жжение;
  • ноющие боли;
  • зябкость;
  • возникновение деформаций стоп.

По мере ухудшения состояния эти проявления становятся более выраженными и продолжительными. Отмечаются отеки, изменение цвета конечностей (бледность, синюшность), нарушение подвижности суставов, состояние язв и кожи вокруг язв. По причине потери чувствительности возникают небольшие долгозаживающие травмы, провоцирующие развитие язв. Нередки грибковые поражения и деформации ногтевых пластин.

Таким образом, если сахарный диабет протекает уже более 6 лет, и обнаруживается, что ноги постепенно теряют чувствительность, обязательно следует посетить лечащего доктора.

На более поздних стадиях, предшествующих гангрене развивается критическая ишемия. Ишемией называют местное снижение кровообращение, что приводит к потере функции и повреждению «голодающего» участка. Наблюдаются:

  • возникновение крупных трофических язв;
  • небольшие очаги омертвения тканей;
  • сильная боль в ногах, особенно в положении лежа;
  • синдром перемежающейся хромоты.

В таких случаях консервативное лечение не принесет удовлетворительного результата, поэтому требуется в срочном порядке восстановить нормальное кровообращение в нижних конечностях. При отсутствии должного лечения в течение нескольких месяцев неизбежно потребуется ампутация, чтобы сохранить жизнь пациенту.

Поздние стадии гангрены. По мере прогрессирования патологических процессов, охватывающих нижние конечности, усиливаются вышеописанные клинические проявления. Также отмечаются:

  • незаживающие раны, источающие выраженный гнилостный запах, отделение гноя из ран;
  • потемнение кожных покровов до черного цвета, местами буро-желтого, синеватого и красного оттенков;
  • возникновение крупных мозолей;
  • похолодание конечностей, развитие выраженных отеков;
  • повышение температуры тела, симптомы общей интоксикации, слабость, потеря аппетита и иные проявления распространения инфекции по организму.

Также частично или полностью отсутствует пульс в области периферических артерий.

Как диагностируют гангрену?

Гангрена характеризуется специфичными клиническими проявлениями, поэтому диагностировать ее не составляет труда, особенно на поздних стадиях.

  1. Определяется чувствительность пораженных участков (тактильная, термическая и проч.), а также сухожильные рефлексы.
  2. Исследование состояния артерий нижних конечностей (УЗ, допплеровское исследование, МРТ, рентгеноконстрастная артериография т прочие инструментальные методы)
  3. Берется бакпосев раны (определение возбудителя для назначения необходимого антибиотика), цитологическое исследование.
  4. Реолимфовазография – диагностика регионарного оттока лимфы.
  5. Импедансометрия.

В некоторых случаях могут потребоваться осмотры узких специалистов и иные методы исследования (по показаниям).

Специфика гангрены нижних конечностей при сахарном диабете

Развитие гангрены никогда не возникает у диабетиков с небольшим «стажем», хотя все зависит от индивидуальных особенностей, а также от отношения к своему здоровью. Некрозу тканей предшествует длительное течение заболевания, отсутствие адекватного лечения, несоблюдение комплекса профилактических мер. Накапливаясь, осложнения приводят к необратимым последствиям, итогом которых становится летальный исход.

На фоне полинейропатии, вызванной стойкой гипергликемией, уменьшается чувствительность нижних конечностей. Отчасти поэтому больные сахарным диабетом рискуют получить осложнения, касающиеся ног, потому что на незначительные травмы стоп (раны, трещины, мозоли) не обращается внимание.

А это приводит к попаданию инфекции в раны, расширяется область поражения, а заживает она плохо вследствие нарушенного кровотока. У диабетиков гангрену нередко провоцирует некогда незамеченная кровь на ноге. Именно поэтому больным СД необходимо тщательно ухаживать за ногами.

Сухая и влажная гангрена

В зависимости от консистенции пораженных некрозом тканей, гангрену классифицируют на сухую и влажную.

Сухая гангрена. Развивается медленно, в течение нескольких лет из-за ухудшения кровотока в сосудах.

Практически всегда такой вид некроза затрагивает пальцы нижних конечностей, при этом сторонняя инфекция не присоединяется. Развивается не молниеносно, визуально видно, что здоровая ткань изолируется от некротизированной.

Сухая гангрена характеризуется периодически сильной вспыхивающей болью в стопах, также быстро пропадающей. Если не начать лечение, некротизированные участки потеряют чувствительность, потемнеют до темно-коричневого цвета, приобретя иссушенный вид. Гнилостный запах отсутствует.

Сухая гангрена не несет опасности для жизни, если не трансформируется во влажную. Общее состояние больных удовлетворительное, проявлений интоксикации нет. Во избежание вероятных осложнений проводится ампутация.

Влажная гангрена. Прямая угроза для жизни больного. Причиной развития влажной гангрены может послужить небольшая ссадина на ноге, на которую не обратили внмание. Ассоциирована с инфицированием, некротизация очень быстро распространяется на ближайшие ткани, которые ранее были здоровыми. Состояние больного стремительно ухудшается.

Из-за наполнения ткани сероводородом при надавливании слышен специфический потрескивающий звук – крепитация. Имеется характерный трупный запах, конечность увеличивается объеме, раздувается, чернеет.

Показана ампутация пораженной конечности, что позволит сохранить жизнь больного.

Лечение гангрены

В случае если избежать развития гангрены не удалось, необходимо как можно быстрее оценить состояние больного и предпринять меры для сохранения конечностей. Основные направления лечения гангрены у больных с синдромом диабетической стопы:

  1. Назначение лекарственных препаратов.
  2. Ликвидация воспаления, сохранение тканей вокруг язвы.
  3. Подавление возбудителей инфекции.
  4. Ликвидация отека за счет нормализации оттока лимфы.
  5. Нормализация венозного оттока.
  6. Ограничение и ликвидация некротических и гнойных процессов.
  7. Стимуляция репаративных процессов.
  8. Иммунотерапия, общая и местная.
  9. Оперативное лечение, по возможности сохранение опорной функции ноги.

Общая терапия. Лечение подбирается индивидуально, с учетом степени, характера течения и скоростью прогрессирования патологии. Например, для улучшения кровоснабжения области ишемии эффективен Мидокалм.

Он не влияет на артериальное давление, способствует оттоку лимфы. Для улучшения циркуляции крови назначается Алпростадил. Также применяется лазеротерапия, ГБО. Назначаются антибиотики внутриартериально, но не местно, потому что таким образом патогенная микрофлора не уничтожается, а лишь меняется в составе.

Местная терапия. Перевязки осуществляются ежедневно. Раны требуют качественной санации. Проводятся процедуры, оздоравливающие кожу вокруг язвы, не давая распространяться поражению. Некоторые специалисты высказываются против использования местных мазей.

На поздних стадиях отказ от ампутации приводит к летальному исходу. Оперативное лечение включает некрэктомии, высокие ампутации, экономные ампутации, устранение язв и др. Задача хирургов – максимально сохранить конечность, но без ущерба для формирования культи. Явно некротизированные участки удаляются.

Среди альтернативных методов лечения распространено лечебное голодание. По мнению большинства специалистов, надеяться на такие методы нет смысла, ибо положительного эффекта в предупреждении и лечении диабетической гангрены голодание не имеет.

Более того, подобные меры только ухудшат состояние и так ослабленного диабетом организма, ведь ему особенно требуется полноценное питание. Голодание на фоне коррекции гипергликемии неразумно и опасно.

Также отмечается повальное увлечение гомеопатией, что также не приводит ни к чему хорошему. Возникает немало случаев, когда больные СД госпитализируются в крайне тяжелом состоянии со всеми диабетическими осложнениями. А затем выясняется, что ни лечения, ни мер профилактики человек не соблюдал, ведь гомеопат заверил, что всё и так хорошо.

 

Как не допустить развития гангрены: меры профилактики

Тяжелых осложнений СД, в том числе и гангрены, избежать можно, но только в том случае, если неукоснительно будут соблюдаться все правила, предписанные врачом. На что следует обратить внимание в первую очередь?

Первое – это коррекция гипергликемии. Часто среди пациентов гуляет миф о том, что врачи пытаются их «подсадить на инсулин». Ничего общего с реальностью этот миф не имеет. Стабилизация уровня сахара в крови, компенсация сахарного диабета, а также удержание оптимальных значений – жизненно необходимые меры.

Также требуется регулярный осмотр лечащего доктора для корректировки схемы лечения, дозировок, смены препаратов. Заподозрить начальные признаки гангрены может только доктор.

Кроме того, следует соблюдать следующие правила:

  1. Занятия щадящей лечебной гимнастикой для улучшения кровообращения нижних конечностей.
  2. Соблюдать сбалансированную диету, подобранную эндокринологом. Не голодать и не переедать. Употреблять в пищу продукты, богатые цинком.
  3. Правильный подбор обуви – она не должна сдавливать ноги, травмировать, а также быть чуть больше фактического размера ноги. Даже небольшие ранки могут спровоцировать развитие незаживающих язв. Отказаться от обуви с узким носом и высоким каблуком.
  4. Не перегревать и не переохлаждать ноги.
  5. Тщательная гигиена – одно из важных условий. Следует использовать антибактериальные мыла, насухо протирать кожу ног, избегать появления опрелостей (особенно между пальцами).
  6. Не использовать ножницы для укорачивания ногтей, пользоваться только пилкой.

Подводя итог, следует отметить, что любые формы гангрены, спровоцированные синдромом диабетической стопы при сахарном диабете, являются угрозой жизни. При СД некротические поражения более тяжелые, чаще протекают злокачественно, отяжеляются иными осложнениями диабета, в отличие от гангрены другой этиологии. Именно поэтому с момента обнаружения стойкой гипергликемии не следует опускать руки и пускать заболевание на самотек. Напротив, необходимо освоить комплекс профилактических мер, даже избежать ухудшения состояния.