Внутриглазное давление

Для того чтобы наш глаз осуществлял свою функцию зрительного анализатора, в нем должны постоянно протекать различные обменные процессы. Это доставка кислорода и питательных веществ с кровью в глазные ткани, удаление продуктов жизнедеятельности.

В свою очередь, чтобы эти обменные процессы протекали на качественном уровне, все  внутриглазные структуры должны пребывать в состоянии некоего тонуса. Величина этого тонуса  (офтальмотонуса) и есть внутриглазное давление (далее – ВГД)

Формирование

Наш глаз имеет сложное анатомическое строение. В упрощенном виде наше глазное яблоко  можно представить как тело, заключенное в оболочки, имеющее форму, приближающуюся к сферической.

Давление в этой сфере зависит от двух составляющих – от напряжения оболочек и от объема внутриглазных структур.

Внешние оболочки глаза представлены прозрачной роговицей и непрозрачной склерой.

Их напряжение остается практически неизменным, и потому на состояние офтальмотонуса не влияет.

Следовательно, внутриглазное давление напрямую зависит от состояния внутриглазных сред – стекловидного тела, внутриглазных кровеносных сосудов и внутриглазной жидкости.

Стекловидное тело, элемент проводящей оптической  системы глаза, занимает большую часть внутриглазного пространства. Но объем стекловидного тела не изменяется, и потому оно тоже не влияет на состояние внутриглазного давления.

Просвет кровеносных сосудов, кровенаполнение глаза может изменяться. Однако колебания сосудистого объема в данном случае  ничтожно малы. Поэтому сам по себе этот фактор тоже не влияет на состояние офтальмотонуса.

Однако от состояния внутриглазных сосудов зависит образование внутриглазной жидкости. Эту жидкость еще называют водянистой влагой. Благодаря водянистой влаге доставляются питательные вещества в ткани хрусталика и роговицы. Кроме того, от объема этой жидкости зависит состояние офтальмотонуса.

В свою очередь, объем водянистой влаги зависит от тонуса внутриглазных сосудов. Точнее сказать – между сосудистым тонусом и объемом внутриглазной жидкости существует обоюдная зависимость.

Увеличение объема водянистой влаги ведет к сужению сосудов и к уменьшению скорости ее образования. Наоборот, уменьшение количества этой жидкости влечет за собой расширение сосудистого просвета и ускорение ее образования.

Немного анатомии

Чтобы понять, как это происходит, следует вкратце остановиться на анатомическом строении глаза. Точнее – передних его отделов.

Эти отделы представлены роговицей, передней и задней глазными камерами.

Передняя камера – это пространство между роговицей и радужной оболочкой (именно эта оболочка формирует цвет глаз).

В роговице имеется круглое отверстие – зрачок. Немного позади зрачка расположен хрусталик, фиксированный на связках.

Промежуток между внутренней поверхностью радужной оболочки и связками хрусталика – это задняя камера глаза.

Помимо связок, хрусталик дополнительно фиксирован реснитчатым или цилиарным телом. Именно в цилиарном теле происходит образование водянистой влаги из крови, поступающей по мелким артериям (артериолам).

Таким образом, циркуляция водянистой влаги внутри глаза выглядит следующим образом:  синтезируясь в цилиарном теле, она поступает в  заднюю глазную камеру, а оттуда, через отверстие зрачка – в  переднюю камеру.

А что же дальше?

Дальше, насытив окружающие ткани кислородом и питательными веществами, жидкость оттекает из передней камеры в мелкую венозную сеть, расположенную в толще склеры.

Отток водянистой влаги происходит по мелким венозным соустьям, названным по имени описавшего их ученого каналами Шлемма.

Регуляция

Таким образом,  объем внутриглазной жидкости, а, следовательно, и величина внутриглазного давления зависит от:

• Тонус артериол цилиарного тела
• Состояние передней и задней глазных камер
• Ширина зрачка
• Просвет шлеммового канала
• Давление в склеральной венозной сети

В норме, как уже говорилось, между всеми этими элементами существует четкая взаиморегуляция. В итоге ВГД остается неизменным. Точнее – почти неизменным, так как допускаются незначительные колебания этой величины (повышение – утром, снижение – вечером).

Но эти незначительные колебания не влияют на состояние глаза. Другое дело, когда под влиянием различных негативных процессов повышение или снижение ВГД приводит к нарушению функций и анатомического строения глаза.

Изменения ВГД могут быть обусловлены как патологией самого глаза, так и заболеваниями других органов и систем.
Повышение
В офтальмологической практике чаще всего наблюдается повышение внутриглазного давление. Основной  клинической формой  является глаукома. Причинами этого заболевания являются:

• Повышенный тонус артериол цилиарного тела
• Нарушение иннервации сосудов глаза зрительным нервом
• Нарушение оттока ВГД по шлеммовому каналу
• Высокое давление в склеральных венах
• Анатомические дефекты строения глазных камер
• Воспалительные поражения радужной и сосудистой оболочки глаза – ириты и увеиты

В этой связи выделяют врожденную, первичную (открытоугольную и закрытоугольную) и вторичную глаукому.

Врожденная глаукома обусловлена различными анатомическими дефектами, затрудняющими дренаж водянистой влаги.

При открытоугольной глаукоме, угол  между радужной оболочкой и склерой остается неизменным – отток затрудняется по шлеммовому каналу.

При закрытоугольной форме из-за нарушения тонуса зрачка и воспалительно-дегенеративных процессов этот угол закрывается. При любой из этих форм происходит накопление водянистой жидкости в глазных камерах, что влечет за собой повышение ВГД.

Вторичная глаукома может быть обусловлена травмами, опухолями глаза  и внеглазными заболеваниями. Среди последних – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, мозговые инсульты. Хотя некоторые офтальмологи  не причисляют повышенное  при этих заболеваниях ВГД к глаукоме, а трактуют эти состояния как вторичную офтальмологическую гипертензию. Но это уже чисто нозологические тонкости.

Основные симптомы высокого:

• Снижение остроты зрения
• Сужение полей зрения
• Уплотнение глазного яблока на ощупь
• Боль в глазном яблоке
• Головная боль
• Покраснение склеры
• Помутнение роговицы
• Расширение, деформация зрачка
• Отек век

В поздних стадиях не леченной глаукомы в пораженном глазу развиваются необратимые изменения с атрофией сетчатки и зрительного нерва.

Понижение

Пониженное внутриглазное давление наблюдается намного реже, чем высокое. Среди основных причин этого состояния:

• Снижение артериального давления при резком расширении просвета сосудов (сосудистом коллапсе), при массивной кровопотере, различных шоковых состояниях
• Обезвоживание организма
• Отслойка сетчатки
• Проникающие ранения глазного яблока
• Некоторые болезни печени и почек
• Сдвиг кислотно-основного состояния в кислую сторону (ацидоз)

Клинические проявления низкого ВГД весьма скудные.  Это:

• Снижение остроты зрения
• Видимая сухость роговицы и склеры
• Снижение плотности глазного яблока на ощупь
• Западение глазного яблока в глазнице

Измерение — тонометры
Говоря о высоком или низком внутриглазном давлении, мы тем самым подразумеваем, что данная величина имеет некие характеристики.

Так и есть — внутриглазное давление (ВГД) измеряется в мм. рт. ст., и нормальные его показатели находятся в числовом промежутке от 9 до 22 (в среднем – 16).

 

Однако в этом плане существует некая путаница – различные  источники предоставляют нам разные нормы этого показателя. Все зависит от метода измерения ВГД.

Все механические методы измерения ВГД предполагают два вида воздействия – вдавливание роговицы (импрессию) и сдавливание (аппланацию). По величине приложенной силы и по площади сдавливания можно судить о ВГД.

Первые импрессионные тонометры (тонометр Шиотца) появились на заре офтальмологической практике.

Воздействие на глазное яблоко было болезненным, а достоверность результатов – низкой. Поэтому тонометры данного типа практически не используются.

До недавнего времени широко использовался тонометр Маклакова. Это аппланационный метод, основан на зависимости упругости глазного яблока от уровня ВГД.
Методика тонометрии Маклакова
Методика тонометрии Маклакова заключается в следующем. На роговицу, строго перпендикулярно устанавливают небольшие металлические грузики с конфигурацией, напоминающей цилиндрическую.

Предварительно для устранения чувствительности, глаз закапывается местным анестетиком (Дикаином).

Поверхность грузика, соприкасающаяся с глазным яблоком, предварительно окрашивается. Чем больше ВГД, тем меньшая площадь грузика соприкасается с роговицей. Соответственно, меньше площадь стертой  краски. При низком ВГД все наоборот.

Поверхность грузика со стертой краской отпечатывается на специальной бумаге. Отпечатки имеют вид окрашенных кружочков.

Чем меньше диаметр кружочков, тем выше ВГД, и наоборот. ВГД по Маклакову несколько выше, чем истинное, и находится в пределах от 18 до 26 мм. рт. ст.
Тонометрия Гольдмана

Другим аппланационным методом является тонометрия Гольдмана. Здесь измерение внутриглазного давления осуществляется в щелевой лампе. Ели в тонометре Маклакова одинаковое воздействие приводит к сжатию разной площади роговицы, то принцип Гольдмана прямо противоположен.

По тому, какую силу нужно приложить для того чтобы сжать роговицу до определенного уровня (диаметр площади сжатия — 3,06 мм.), можно судить о величине ВГД.

Данный способ  измерения в сравнении с тонометром Маклакова является более точным, его значения от 11 до 13 мм. рт. ст.
Конвекс-тонометрия
Здесь поверхность грузика для соприкосновения имеет не ровную, а сферическую поверхность. Это тоже повышает достоверность ВГД.

В последнее время появились модифицированные аппланационные тонометры, уменьшенные до размеров шариковой ручки. После местной анестезии и воздействия на роговицу результат сразу же появляется на миниатюрном электронном дисплее.
Бесконтактные тонометры
У всех вышеперечисленных тонометров имеется существенный недостаток – прямой контакт с роговицей. Следствием этого являются неприятные ощущения, дополнительное повреждение роговицы и риск передачи инфекции.

Поэтому в последнее время в современных клиниках используют бесконтактные тонометры.

К ним относятся транспальпебральные тонометры – здесь воздействие на глаз осуществляется через веко. Правда, достоверность результатов здесь тоже оставляет желать лучшего – многое зависит не только от внутриглазного давления, но и от свойств мягких тканей самого века.

Еще одним новым бесконтактным  методом  измерения ВГД является пневмометрия.

Под действием пневматического импульса (направленного потока воздуха) изменяются некоторые оптические и электромагнитные характеристики отраженных от поверхности глаза световых волн.

Эти изменения регистрируются чувствительной аппаратурой, обрабатываются на компьютере, выносятся на дисплей и распечатываются на принтере.

Лечение

Лечение низкого внутриглазного давления направлено на устранение основных причин, повышение артериального давления, восполнение дефицита жидкости в организме.

При травматических повреждениях глаза проводят различные офтальмологические операции, направленные на устранение последствий этих травм

Лечение глаукомы:

• Улучшение дренажа водянистой влаги
• Нормализацию тонуса зрачка
• Снижение артериального давления
• Выведение избытка влаги из организма
• Оптимизацию обменных процессов в тканях глаза

С этой целью используются группы препаратов:

• М-холиномиметики – их действие подобно ацетилхолину, биологически активному веществу, вырабатываемому некоторыми нервными окончаниями. В результате сжатия радужной оболочки и сужения зрачка открывается угол между роговицей и радужной оболочкой. Освобождается шлеммов канал, улучшается дренаж водянистой влаги. К этой группе относят глазные капли – Пилокарпин, Ацеклидин.
• Антихолинэстеразные средства – действие, аналогично предыдущей группе. Под действием этих глазных капель (Фосфакол, Армин, Тосмилен) усиливается действие собственного ацетилхолина.
• Бета-адреноблокаторы – устранение бета-адренергических влияний на радужную оболочку также способствует открытию радужно-роговичного угла и освобождению шлеммова канала. Представитель этой группы – Бетоптик S.
• Ингибиторы карбоангидразы. Угнетают синтез  водянистой влаги, обладают мочегонным эффектом. Представитель этой группы – Диакарб принимается внутрь.
• Осмотические диуретики – тоже обладают мочегонным эффектом, выводят излишек жидкости. Сюда относят вводимые внутривенно капельно Маннит, Маннитол.
• Средства, улучшающие дренаж водянистой влаги –  глазные капли Ксалатан, Траватан, Латанопрост.
• Препараты, улучшающие обменные процессы в тканях глаза –  глазные капли Окомистин, Таурин, Тиотриазолин
• Противомикробные и противовоспалительные – глазные капли Цилоксан, Ципромед, Тобрадекс
• Некоторые косметологические препараты —  Карепрост. В настоящее время используется для стимуляции роста ресниц и бровей. Наряду с этим при закапывании глаз снижает ВГД.

Вместе с лекарствами для снижения внутриглазного давления можно использовать различные процедуры – теплые ножные ванны, гирудотерапию (лечение пиявками).

Перед использованием тех или иных лекарств или процедур следует обязательно проконсультироваться с врачом. Дело в том, что в некоторых случаях единственный способ снизить АД – это оперативное вмешательство.

В настоящее время в ходе офтальмологических операций прибегают к новейшим лазерным технологиям. В итоге устраняются структурные нарушения, восстанавливается дренах водянистой влаги.