Женское бесплодие

Под женским бесплодием подразумевают неспособность организма женщины к зачатию ребенка, и соответственно, к дальнейшему вынашиванию  беременности.

Критерии и виды

О женском бесплодии говорят в тех случаях, когда беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни (не реже 1 раза в неделю) при  отсутствии каких-либо способов контрацепции. Именно этот критерий лежит в основе определения бесплодного брака.

Бесплодие бывает абсолютным и относительным. В первом случае изменения в гинекологической сфере со стороны матки и придатков носят необратимый характер,  их нельзя устранить. По этой причине дальнейшее оплодотворение и беременность становятся принципиально невозможными.

При относительном бесплодии, развивающемся по целому ряду причин, эти причины могут быть устранены, и при этом восстановится фертильность – репродуктивная способность женщины.

Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие. В первом случае беременность никогда не развивалась. О вторичном бесплодии говорят в тех случаях, когда беременность наступала хотя бы 1 раз. При этом неважно, чем она заканчивалась – нормальными физиологическими родами, замершим плодом, выкидышем или медицинским абортом.

Механизмы нарушений

 

Зачатие (слияние сперматозоида и яйцеклетки), несмотря на кажущуюся простоту — сложный физиологический процесс, который зависит от работы целого ряда органов и структур, среди которых:

1. Гипоталамус – расположен в головном головного мозге. Контролирует всю эндокринную систему, в т.ч. и гипофиз, посредством т.н.  рилизинг-гормонов.
2. Аденогипофиз – передняя доля гипофиза. Стимулируемый рилизинг-гормонами, аденогипофиз вырабатывает гонадотропные гормоны – фолликулостимулирующий и лютеинизирующий (ФСГ и ЛГ), а также пролактин. Под контролем этих гормонов происходит синтез половых гормонов в яичниках, созревание яйцеклетки в фолликулах и их овуляция – выход из лопнувшего фолликула, подготовка матки к возможной беременности.
3. Яичники. В функциональной ткани яичников созревают фолликулы с находящимися в них яйцеклетками. Фолликулы синтезируют эстрогены. В последующем, после овуляции, на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое синтезирует прогестерон. И эстроген, и прогестерон, контролируют деятельность гипофиза, состояние слизистой оболочки матки (эндометрия) и ее отторжение во время менструального цикла. А в случае наступления беременности эти гормоны обеспечивают ее нормальное течение.
4. Маточные трубы. Именно в маточных трубах происходит слияние яйцеклетки и сперматозоида. После этого оплодотворенная яйцеклетка (фактически — это уже эмбрион)направляется в полость матки.
5. Эндометрий. Спустя 7-8 дней после оплодотворения эмбрион вживляется(имплантируется) в эндометрий.
6. Влагалище, цервикальный канал. От состояния этих отделов (анатомическая проходимость, кислотность среды) зависит, пройдут ли сперматозоиды, и будут ли они пригодны к оплодотворению.

Все эти факторы находятся в определенной последовательности, и зависят друг от друга. В схематическом плане эту последовательную зависимость можно представить в виде цепи. Поломка хотя бы одного из звеньев этой цепи неизбежно приведет к бесплодию.

Основные причины

Все причины бесплодия можно объединить в несколько групп:

1. Дисгормональные нарушения. Изменение уровня продукции эстрогенов, прогестерона яичниками, пролактина, ФСГ и ЛГ аденогипофизом приводит к нарушению менструального цикла (НМЦ), к задержке созревания яйцеклетки и овуляции. Эти нарушения могут быть следствием воспалительных и опухолевых  процессов в яичниках и в головном мозге.
2. Воспалительные заболевания матки и труб.  Спаечный процесс в трубах при воспалительных заболеваниях (сальпингитах)приводит к нарушению их проходимости – к трубному бесплодию. То же самое отмечается при спайках в малом тазу – при перитонеальном бесплодии. А воспаление эндомерия (эндометрит) затрудняет имплантацию эмбриона.
3. Анатомические дефекты. Врожденные и приобретенные (травмы, опухоли, последствия оперативных вмешательств) структурные изменения влагалища, шейки и тела матки, придатков бывают настолько выраженными, что становятся причинами абсолютного бесплодия. Само собой разумеется, что женщины, перенесшие операцию по удалению матки (гистерэктомию), обеих труб и яичников, будут бесплодными.
4. Эндометриоз. Этот патологический процесс характеризуется патологическим разрастанием эндометрия в других отделах гинекологической сферы – мышечном слое матки, яичниках, трубах, цервикальном канале.  Осложняется местными воспалительными процессами, дисгормональными нарушениями, формированием кист яичника, которые и приводят к бесплодию.
5. Аборты. Выскабливания слизистой оболочки матки влекут за собой эндометрит и сальпингит, осложняющийся печным процессом. Кроме того, прерывание беременности приводит к гормональному сбою и НМЦ.
6. Сопутствующие заболевания. Ожирение, сахарный диабет, болезни щитовидной железы – все эти состояния приводят к вторичному изменению гормональной активности гипофиза и яичников. Эти же дисгормональные изменения в сочетании с местным воспалениям отмечаются при различных негинекологических опухолях, туберкулезе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
7. Иммунологические изменения. Иммунологическая форма является одной из самых редких при женском бесплодии. Из-за  иммунологических нарушений сперматозоиды воспринимаются организмом женщины как антигены, и уничтожаются ее иммунной системой.
8. Генетические аномалии. Генетическая поломка может приводить к различным врожденным структурным или функциональным нарушениям репродуктивной системы женщины.

Иногда, несмотря на проводимые исследования, установить причину бесплодия невозможно. Но, по мере совершенствования инструментальной и лабораторной диагностики таких случаев становится все меньше и меньше.

Диагностика и лечение

Неспособность женщины воспроизводить потомство, или, попросту, бесплодие, является мультифакторной патологией. Это значит, что бесплодие обусловлено многими причинами.

Соответственно, диагностика бесплодия и восстановление фертильности (способности к деторождению), может проводиться несколькими способами.

Предварительная диагностика

В ходе предварительной диагностики собирают сведения (анамнез) о перенесенных гинекологических и соматических (телесных) заболеваниях, врожденных аномалиях, которые, возможно, привели к бесплодию. Выясняется наличие и количество детей, предыдущие беременности, их исход, осложнения в родах.

Обычный гинекологический осмотр тоже может быть информативным в плане диагностики нарушений репродуктивной функции.Уже на этом этапе можно выявить определенные воспалительные изменения во влагалище, болезненность придатков, изменения формы и размеров матки.

Лабораторные анализы

• Определение уровня гормонов.Для диагностики возможных нарушений исследуют уровень половых гормонов (прогестерона, эстрогенов), а также гонадотропных гормонов и пролактина гипофиза, при необходимости – гормонов щитовидной железы, надпочечников. Исследование в моче 17-ктетостероидов и 17-оксикетостероидов позволяет выявить вторичные причины изменения уровня эстрогенов и прогестерона при гипофизарных и надпочечниковых нарушениях. Для более детального изучения гормональной активности проводят медикаментозные тесты с метоклопрамидом, дексаметазоном, прогестероном, другими препаратами. На основе изменения гормонального фона после введения этих лекарств можно судить об имеющихся нарушениях.
• Измерение базальной температуры. Этот метод не относится к лабораторным исследованиям. Тем не менее, он позволяет косвенно судить об активности прогестерона, под действием которого в различные дни меняется базальная температура женщины, измеряемая в прямой кишке.
• Гинекологический мазок. Взятие мазка и последующая микроскопия могут быть информативными в тех случаях, когда бесплодие обусловлено инфекционно-воспалительными гинекологическими заболеваниями.
• ПЦР. Полимеразная цепная реакция. Анализ основан на исследовании характеристик ДНК собственных и чужеродных клеток. Используется для диагностики генетических отклонений, опухолевых процессов, инфекций. В качестве исследуемого материала для ПЦР используется кровь, фрагменты тканей, вагинальная или цервикальная слизь.
• АСАТ. Этот вид иммунологической диагностики используется для выявления в крови антиспермальных антител – причины иммунологической формы бесплодия.

Инструментальные исследования

• УЗИ. В ходе ультразвукового исследования оцениваются размеры и форма матки, проходимость маточных труб, наличие патологических образований (злокачественные опухоли, миоматозные узлы, полипы). Применяя УЗИ, можно контролировать рост и созревание доминирующего фолликула, в котором произойдет ближайшая овуляция.
• Гистеросальпингография. Рентгенологическое исследование полости матки, заполненной контрастным веществом. Показания – изменения размерови формы матки и маточных труб, трубная непроходимость.
• Диагностическое выскабливание полости матки. Дальнейшее гистологическое исследование полученного материала позволяет выявить опухоли, воспаление, эндометриоз.
• Эндоскопическая диагностика. Использование специальной эндоскопической аппаратуры позволяет диагностировать патологические изменения в яичниках, маточных трубах, влагалище, шейке и теле матки. К эндоскопическим методам относят кольпоскопию (осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки), гистероскопию (осмотр полости матки) и лапароскопию (осмотр брюшной полости, внешней поверхности матки и придатков). Наряду с визуальной оценкой полученные в ходе эндоскопических исследований изображения подвергаются компьютерной обработке и анализу.
• КТ и МРТ. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы диагностики помогают обнаружить даже самые незначительные изменения структуры и свойств матки, малого таза и брюшной полости.

В случае необходимости диагностика бесплодия может включать в себя инструментальные исследования (УЗИ, КТ, рентген) других органов – черепа, легких, почек, желудка и кишечника.

Лечение

Лечение бесплодия проводится в зависимости от данных, полученных в ходе диагностики. Это лечение включает в себя следующие консервативные и оперативные виды:

• Заместительная гормональная терапия. Использование лекарственных аналогов эстрогенов, прогестерона, гипофизарных гормонов, лекарств, регулирующих функцию надпочечников и щитовидной железы.
• Антибактериальная и противовоспалительная медикаментозная терапия
• Антибиотики, иммуностимулирующие, противовоспалительные средства используются при инфекционных и воспалительных заболеваниях, которые послужили причиной бесплодия. Эти средства используются комплексно – в виде таблеток, инъекций, вагинальных мазей и суппозиториев.
• Физиотерапия. Включает лекарственный электрофорез и фонофорез, УВЧ, грязевые вагинальные аппликации и минеральные орошения, местное воздействие электрическим и магнитным полем. Все эти методы применяются для устранения воспаления и трубных спаек.
• Хирургические вмешательства. Могут быть различными по доступу и объему. Сейчас широко применяются операции, проводимые гистероскопическим или лапароскопическим доступом. В ходе этих операций проводится коагуляция или иссечение яичниковых кист и очагов эндометриоза, рассечение трубных и брюшинных спаек, расширение просвета маточных труб. При грубых структурных нарушениях осуществляют различные методы пластики матки и придатков.
• ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии. Используются в тех случаях, когда причина бесплодия не ясна, или же оно не поддается хирургической и медикаментозной коррекции, как например, в некоторых случаях иммунологического бесплодия. В зависимости от видов нарушений ВРТ могут быть различным. Это ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение в лабораторных условиях), ИИ (искусственная инсеминация спермой мужа или донора), ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

В лечении бесплодия активно используются и другие методы – акупунктура, народные средства, лечебная гимнастика, гипноз. Правда, они не являются самодостаточными, и сами по себе вряд ли восстановят фертильность. Тем не менее, данные методы повышают результативность консервативного и хирургического лечения бесплодия.