Изменение образа жизни: лучшая медицина, которую мы не используем

«Если бы мы могли назначить каждому человеку верное количество питания и физических упражнений, — не слишком мало и не слишком много, — это был бы самый безопасный путь к здоровью».

— Гиппократ

Как часть своих целей для достижения до 2020 года, Американская ассоциация по сердечным заболеваниям указала на семь идеальных показателей здоровья:

• не курить;
• нормальный индекс массы тела;
• физическая активность;
• здоровое питание;
• нормальный уровень холестерина;
• нормальное артериальное давление;
• нормальный уровень глюкозы крови.

Анализ, проведенный Национальный центром по изучению здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey), указывает, что люди, которые придерживаются хотя бы пяти из этих семи идеальных показателей, имеют снижение риска общей смертности на 78%.

В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) только 4 ключевых фактора образа жизни показали сильное влияние: комбинация регулярных физических упражнений, здорового питания, воздержания от курения и поддержки нормального веса привела к 81% снижению риска общей смертности за 7,5 лет.

Предупреждения развития заболеваний сердца

Эти изменения образа жизни предупреждают развитие заболеваний сердца, как у мужчин, так и у женщин. В исследовании INTER HEART, которое проводилось в 52 странах, было обнаружено, что модифицируемые факторы составляют 90% риска сердечных заболеваний у мужчин и 94% — у женщин. Здоровое питание может также снизить риск возникновения сахарного диабета, высокого артериального давления и сердечной недостаточности.

«Очень короткий список изменений в образе жизни имеет намного большее влияние на наше будущее и здоровье, чем все остальные возможности медицины, — говорит доктор Дэвид Кац, руководитель исследовательского центра по профилактике Йельского университета и президент Американского колледжа Lifestyle Medicine.

– Во всей медицине не существует почти ничего, что имело бы подобную огромную, постоянную и разнообразную доказательную базу».

Он отметил, что нет и никогда не будет существовать таблеток, которые могут уменьшить тяжесть хронических заболеваний тем способом, которым это делают факторы здорового образа жизни.

Так почему же нам не использовать изменения образа жизни чаще?

Миф о бесполезности

Одной частью проблемы является то, что врачи просто не верят в то, что изменение образа жизни могут быть эффективными. Ведь в некоторых исследованиях модификация образа жизни не показала никаких улучшений.
Исследование Look AHEAD
Главным среди них является недавно опубликованное исследование Look AHEAD, в котором не удалось показать каких-либо преимуществ интенсивного изменения образа жизни для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у более чем 5000 человек с ожирением или избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа. Действительно, исследование было прекращено досрочно в связи с бесполезностью.

Кроме этого, в исследовании HF-ACTION изучали роль структурированной программы физических упражнений у пациентов с сердечной недостаточностью.

Предварительный анализ не показал снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или частоты повторных госпитализаций. Однако после поправки на прогностические предикторы первичной конечной точки, физические упражнения были связаны с небольшим снижением общей смертности и общей госпитализации.

Look AHEAD – не единственное клиническое исследование по изучению модификации образа жизни у пациентов с сахарным диабетов 2 типа.

Исследование STENO-2 сравнивало эффективность модификации образа жизни и проведения медикаментозной терапии со стандартным лечением у 80 больных. Эта стратегия была связана со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, в сравнение с обычным лечением.

Расхождения в результатах между исследованием STENO-2 и более крупным Look AHEAD могут быть, отчасти, из-за выбора пациентов группы риска в последнем исследовании: примерно у 16% участников контрольной группы Look AHEAD развились сердечно-сосудистые события, в сравнение с 44% участников контрольной группы STENO-2 .

Исследование Look AHEAD показало значимые улучшения в нескольких областях. Участники, которые были рандомизированы в группу интенсивной модификации образа жизни, потеряли больше веса, уменьшили окружность талии и улучшили физическую подготовку, в сравнение с контрольной группой.

У них также значительно улучшились показатели гликозилированного гемоглобина, артериального давления, липопротеидов высокой плотности, альбуминурии.

Предварительный анализ позволяет сделать предположение об увеличении количества ремиссий сахарного диабета у пациентов, изменивших свой образ жизни. В этой группе также наблюдалось значимое сокращение количества препаратов для лечения сахарного диабета, артериальной гипертензии, повышенного холестерина. Пациенты отмечали улучшения качества жизни, мобильности и уменьшение депрессии.

«Послание надежды, которое появилось у меня от исследования Look AHEAD, состоит в том, что многие люди, принимавшие в нем участие, потеряли 10% веса и удержали этот результат», — говорит доктор Уильям Полонски, ассоциированный профессор Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Основная часть данных свидетельствует о том, что модификация образа жизни является полезной, и даже в «отрицательных» исследованиях показано улучшение в различных составляющих здоровья.

Желание измениться

«Большая проблема для нас состоит в пропагандировании здорового образа жизни, что очень и очень тяжело, — признает доктор Полонски.

– Мы должны понимать, как тяжело сделать эти изменения, а особенно сохранить их в долгосрочной перспективе».

Проведенный в 2014 году мета-анализ показал – люди, изменившие питание, приведшее к снижению веса за 6 месяцев, утратили эти достижения со временем, восстанавливая вес по 1-2 кг за 12 месяцев.

«Проблема в том, что большинство пациентов все равно восстанавливают свой вес в долгосрочной перспективе», — отметил доктор Роберт Эккель, профессор медицины в Университете Колорадо, ведущий автор рекомендаций Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска в 2013 году.

Кроме этого, в исследовании HF-ACTION физически активные участники прекратили занятия после окончания структурированной программы физических упражнений.
Исследование Women’s Health Initiative
В исследовании Women’s Health Initiative участницы были рандомизированы для придерживания диеты с низким содержанием жиров, сократив их составляющую часть до 20% от общего количества калорий, потребляемых за сутки. Однако через 6 месяцев его количество составляло 24%, а примерно через 1 год это значение вернулось к 29%.

Много исследований показало, что соблюдение диеты или измененного образа жизни является одним из самых важных факторов успешного достижения поставленной цели. К сожалению, распространен отсев большого количества участников, особенно в исследованиях, требующих изменений режима питания.
Финансовые стимулы
Финансовые стимулы могут оказаться одними из методов преодоления барьеров к изменению образа жизни.

Исследователи из Великобритании обнаружили, что плата беременным женщинам, которые курят, за отказ от этой зависимости, увеличивает количество сделавших это. Около 300 женщин получили в целом по 400 фунтов стерлингов (примерно 600 долларов) в ваучерах для покупок при завершении программы. Ваучеры были разделены:

• 50 фунтов – за посещение первого собеседования;
• 50 фунтов – за доказанный отказ от курения на протяжении 4 недель;
• 100 фунтов – за отказ от курения на протяжении 12 недель;
• 200 фунтов – в конце беременности, если женщины не начали снова курить.

Программа показала статистически значимую разницу в отказе от курения, в сравнение с контрольной группой, беременным участницам которой были предложены консультации по отказу от курения и бесплатная заместительная терапия никотином.

Поддержит ли общественность оплату людям за отказ от их вредных привычек?

Несколько опросов подтвердило, что общество может поддержать понятие финансовых стимуляций для изменения образа жизни. Это может зависеть от того, кто будет платить за эти инициативы.

В исследовании, проведенном в США, участники были ознакомлены с вымышленной государственной программой по борьбе с курением, которая предлагала несколько вариантов: медикаментозная терапия, неспецифическое лечение или финансовые стимулы для курильщика.

Меньше половины из более чем 1000 опрошенных поддержали какой-либо из этих способов, при условии, что это приведет к возрастанию стоимости их ежегодной медицинской страховки на 25 долларов.
Сколько денег нужно для того, чтобы убедить кого-то вести здоровый образ жизни или бросить вредные привычки?
Анализ интернет-опросов, проведенный в Великобритании, показал, что уровень компенсаций не может быть однородным. Мужчинам, похоже, нужен более высокий уровень компенсаций, чем женщинам; а здоровым людям с нормальным весом необходимо больше стимулов, чем лицам с уже существующими болезнями или факторами риска.

Доктор Кац считает, что сосредоточения только на мотивации и желании изменится очень мало.

«Хотя большинство пациентов имеют желание изменится – они просто не могут, — отметил он, используя аналогию с восхождением на Эверест.

– Желание не приведет Вас на вершину Эвереста. Оно может привести Вас к лагерю у подножия горы. А альпинистские навыки могут вывести вас на вершину. Необходимо обучать пациентов умениям, которые необходимы для успеха, если они действительно хотят сделать изменения в своей жизни».

Являются ли врачи лучшими учителями?

Кто должен обучать пациентов этим навыкам?

Врачи часто жалуются на свою неспособность приписать изменения образа жизни, пациенты чаще всего не используют в полной мере эти возможности.

Опрос врачей первичного звена обнаружил, что количество консультаций по поводу диеты и физической активности снизилось на 22% между 1996 и 2001 годами.

Частью проблемы может быть то, что планы медицинских учебных заведений и резидентуры не предоставляют обучающимся необходимых навыков пропагандирования здорового образа жизни. Поэтому неудивительно, что врачи говорят о недостатке доверия у пациентов при назначении им модификации образа жизни.
Возможно, консультировать пациентов о здоровом образе жизни должны не врачи?
Доказательства демонстрируют, что медсестры и фармацевты также полезны, в дополнении к врачебной помощи; а доклад Института Медицины призывает к расширению роли медсестер в многопрофильной больнице.

Участие медсестер и диетологов в консультировании по вопросам здорового образа жизни является привлекательным, особенно если учесть то, что врачи постоянно указывают на недостаточность времени для этой работы.

Таким образом, решение Центра медицинского ухода и Сервиса медицинской помощи о вознаграждении врачей за проведение поведенческой терапии может быть полезным, потому что 54% врачей первичного звена при опросе указали, что они могли бы выделить больше времени на консультации, если это время будет соответствующим образом компенсировано.

Доктор Эккель признает, что время является лимитирующим фактором, но предупреждает, что, если врачи не готовы выделить хотя бы какое-то время, то потом больные будут менее склонны следовать советам диетологов и физиотерапевтов. Существуют доказательства в поддержку этого утверждения.

Пациенты часто заявляют, что советы врача мотивируют их совершить изменения в их образе жизни. В одном исследовании показано, что, чем больше сила врачебных рекомендаций, тем больше вероятность участия пациента в программе реабилитации кардиологических больных.

Доктор Полонски считает, что рекомендации врача в дальнейшем конкретизируются другими представителями медицинского персонала. «Это не требует много времени, — говорит он, — это только ради силы и качества рекомендаций».

Доктор Эккель также предупреждает, что не каждая клиника может позволить себе иметь в штате диетолога, поскольку некоторые страховки покрывают его услуги, а некоторые – нет.

«Врач должен найти время, чтобы убедить пациенты в том, что эта стратегия приведет к успеху, и надеяться на помощь диетолога», — говорит Эккель.

Мыслите шире

Возможно, работа на уровне одного человека слишком ограничена. Большинство успешных изменений в здоровье человека всегда были основаны на изменениях общественного здравоохранения. Налоги и запрет курения в общественных местах имели самое большое влияние на распространение этой вредной привычки.

Может быть, нужно сосредоточить внимание не на изменении ума одного человека со временем, а на мобилизации правительства для реализации некоторых изменений государственной политики.

Одним из примеров является предложение введения налога на сладкие напитки. Систематический обзор, проведенный в США, показал, что более высокие цены на фастфуд были связаны с боле низким потреблением нездоровой пищи.

Более того, высокие цены на фастфуд, в сочетании с низкими ценами на фрукты и овощи, были связаны с более низким весом и индексом массы тела у людей в другом обзоре. Однако, многие данные основаны на моделировании симуляций, а конкретные эмпирические доказательства отсутствуют.

Результаты одного моделированного исследования позволило предположить, что 20% налог на сладкие напитки может предупредить 95 000 коронарных событий, 8 000 инсультов, 2 600 преждевременных смертей в США в течение 10 лет.

Это также может сохранить 17 миллиардов долларов медицинских расходов и создать 13 миллиардов долларов налоговых поступлений в год.

Тем не менее, опрос общественного мнения от 2011 года показал, что мнение американцев разделено по этому вопросу, большинство из которых против любых подобных налогов. Наиболее распространенными доводами против этой политики являются вера, что она не будет эффективной, что это будет регрессивный налог для семей с низким уровнем доходов, и что она представляет собой вторжение правительства в личную жизнь.

Аналогичный опрос канадцев показал, что 67% из них поддержали бы такой налог, при условии, что доходы будут использованы для борьбы с детским ожирением.

Есть и другие примеры, когда действия правительства привели к увеличению здорового образа жизни. Когда тротуары и пешеходные переходы были улучшены во Флориде, Миссисипи, Вашингтоне, Висконсине, много студентов начали ходить и ездить на велосипеде в учебные заведения.

В Хьюстоне, количество детей, которые шли пешком и ехали на велосипеде в школу, увеличилось больше чем в два раза после реализации программы «ходячего школьного автобуса».

Новые велосипедные дорожки в Новом Орлеане привели к трехкратному увеличению количества велосипедистов на его улицах.

Двадцать минут перерыва в день привели к снижению индекса массы тела у школьников. Наконец, уроки физкультуры привели к повышению уровня физической активности среди девочек школьного возраста.

Доктор Полонски предполагает, что мы должны выделить дополнительные средства городским архитекторам и попросить их:

«Пожалуйста, переделайте дизайн всех американских городов так, чтобы ходьба стала неотъемлемой частью нашей ежедневной жизни» .

Он хотел бы увидеть «лестницы в зданиях, которые приглашают людей воспользоваться ими, а не размещенными в маленьких темных местах за огромными металлическими противопожарными дверьми».

Вывод: закройте кран

Ясно, что мы, как врачи, должны сделать больше для того, чтобы поощрять изменения образа жизни в нашем все более сидячем и стареющем обществе.

Мнение, что модификация образа жизни не работает, является очень ошибочным. Нежелание пациента хотя и является препятствием, но оно не непреодолимо. Хотя медсестры и другие группы могут пропагандировать здоровый образ жизни, врачи играют важную роль в этом.

И наконец, наше влияние может быть не только на уровне пациента, но и также на уровне правительства и государственной политики.

Дэвид Бэркитт однажды сказал:

«Врачи – как плохие сантехники. Они лечат вытекание воды из переполненной ванны, вытирая ее. Эти сантехники крайне склонны высушивать воду, постоянно изобретая новые, дорогие и изощренные методы для этого. Кто-то должен научить их, закрывать кран».

Закрытие крана нашего нездорового образа жизни позволит нам предупредить заболевание, а не ждать, когда она проявится, и затем лечить симптомы. Если мы сможем сделать это, мы обнаружим, как и говорил Гиппократ, самый безопасный путь к здоровью.