Язвенная болезнь желудка

Тактика лечения язвы желудка зависит от объективных диагностических данных, клинического течения и осложнений.

Причины и механизм развития

Данное заболевание характеризуется наличием дефекта слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (дуоденум).

В отличие от эрозий язвенный дефект проникает в глубже лежащие ткани, иногда имеет сквозной характер, а в ряде случаев распространяется на соседние с желудком и 12-перстной кишкой органы.

Причины

В основе образования язвенных дефектов лежит снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка в сочетании с повышением агрессивных свойств желудочного сока.

Иными словами, наступает самопереваривание желудочной или дуоденальной слизистой оболочки под действием соляной кислоты и фермента пепсина желудочного сока.

Ранее считалось, что причинами язвенной болезни являются:

• Нерациональное питание, увлечение острыми блюдами, специями, прием горячей пищи;
• Злоупотребление алкоголем;
• Вегетативные нарушения с преобладанием тонуса парасимпатических нервов, стимулирующих желудочную секрецию;
• Прием некоторых лекарств;
• Наследственность;
• Авитаминозы;
• Стрессы.

Сейчас установлено – все это не причины, а предрасполагающие факторы, повышающие риск язвенной болезни. Не так давно была выявлена главная, и, пожалуй, единственная причина язвенной болезни. Это Helicobacter pylori или хеликобактер – спиралевидная бактерия, снабженная жгутиками.

А как же другие виды язв желудка и 12-перстной кишки, образующиеся при таких состояниях как:

• Стрессы – из-за повышенного выброса в кровь катехоламинов (адреналин, норадреналин) возникают т.н. стресс-язвы;
• Массивные ожоги, приводящие к большой потере белка;
• То же самое при сепсисе;
• Систематический прием некоторых лекарств;
• Отравление кислотами и щелочами.

Все это т.н. симптоматические язвы – проявления соответствующих патологических состояний. А сама язвенная болезнь по своей сути — заболевание инфекционное. Причем хеликобактером инфицировано, согласно данным клинических исследований, от 50 до 80% взрослого населения Земли.

Конечно же, не все из них страдают язвенной болезнью. По-видимому, немаловажное значение имеет иммунитет, сдерживающий патологический рост бактерий. А указанные выше негативные факторы (стрессы, отравления, прием лекарств, пищевые погрешности) безусловно, отягощают уже имеющуюся язвенную болезнь.

Механизм развития

Ранее считалось, что кислотность желудочного сока столь высока, что в ней не может существовать ничего живого. Хеликобактер опроверг данную точку зрения. Эти бактерии, снабженные жгутиками, погружаются в желудочную слизь и выделяют протеолитические ферменты, разрушающие белок, из которого состоят клеточные структуры слизистой оболочки.

Расщепление белка сопровождается освобождением энергии, которая используется бактериальными клетками для роста и размножения. Макроскопически участки внедрения хеликобактера и деструкции белка принимают вид язвенных дефектов.

Разумеется, кислый желудочный сок губителен для хеликобактерий. Чтобы нейтрализовать его, они выделяют фермент уреазу. Под действием этого фермента мочевина тканей превращается в аммиак. Аммиак – это щелочь, которая также разъедает слизистую.

В ответ на наличие щелочи запускаются механизмы, направленные на еще большее увеличение кислотности желудочного сока. При этом формируется порочный круг: кислый желудочный сок – хеликобактер – синтез аммиака – усиление секреции соляной кислоты, ведущее к повышению кислотности.

Данные изменения в основном затрагивают антральный (или пилорический) отдел – конечную часть желудка, граничащую с 12-перстнй кишкой.

Далее кислое желудочное содержимое вместе с хеликобактериями поступает в 12-перстную кишку. В дальнейшем это приводит к образованию дуоденальных язв.

Симптомы

Болеют язвенной болезнью в основном мужчины молодого возраста. Это обусловлено особенностями гормонального фона у мужчин, а также тем, что сильный пол в большей степени, чем женщины, подвержен стрессам, пищевым нарушениям и злоупотреблению алкоголем.

При этом дуоденальные язвы наблюдаются в несколько раз чаще, чем желудочные. Это связано с нарушением моторики гладкой мускулатуры желудка и 12-перстной кишки – обязательным проявлением язвенной болезни.

Данное нарушение характеризуется тем, что при язве желудка, пища быстрее поступает из желудка в дуоденум, и дольше задерживается в ней. Поэтому соотношение желудочных и дуоденальных язв колеблется от 1:4 до 1:10 и более в сторону дуоденальных.

Заболевание протекает хронически, с периодами рецидивов (обострений) и ремиссий (затиханий). Рецидивы, как правило, отмечаются в весеннее время, после погрешности в питании или стрессов.

Пациенты жалуются на боль в эпигастрии (верхнем срединном отделе живота). По характеру боль ноющая, иногда – жгучая, связана с приемом пищи.

• При желудочных язвах боль возникает спустя некоторое время после еды
• При дуоденальных – наоборот, натощак (голодные боли) из-за того, что нет пищевого комка, который нейтрализует действие желудочного сока.

Наряду с голодными отмечаются и ночные боли. Связаны эти боли с тем, что в ночное время активизируется парасимпатическая нервная система и одно из ее звеньев – блуждающий нерв (по-латыни – вагус).

По этому поводу даже есть образное выражение: ночь – царство вагуса. Вагус стимулирует секрецию желудочного сока и соляной кислоты, тем самым вызывая боль. Хотя имеется немало случаев, когда язвенная болезнь проходит без боли.

Наряду с болью при язве наблюдаются т.н. диспепсические явления:

• Тошнота вследствие застоя пищи, раздражения желудка соляной кислотой и рефлюкса (обратного заброса) дуоденального содержимого в желудок.
• Рвота. При язвенной болезни рвота облегчает состояние (излишек кислоты ведь удаляется). Поэтому некоторые пациенты стараются специально вызвать рвоту.
• Отрыжка кислым содержимым.
• Изжога. Обусловлена рефлюксом желудочного содержимого в пищевод.

При длительном течении, изменяется внешний вид пациента – появляется исхудание, бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Язык обложен белым налетом, появляются трещины в углах рта.

Осложнения

Сама по себе язва желудка – это тяжелая патология, ухудшающая качество жизни. А ее осложнения представляют для жизни прямую угрозу.

Среди осложнений:

• Кровотечение из язвенного дефекта. Причина – разъедание кровеносных сосудов слизистого и подслизистого слоя. Ведущий признак – рвота коричневым содержимым (кофейной гущей). Кофейная гуща – это эритроциты, под действием кислоты желудочного сока меняющие свой цвет с красного на коричневый. Боль при язвенном кровотечении – необязательный признак, и часто отсутствует.
• Перфорация. В большей степени характерна для дуоденальных язв, и обусловлена наличием сквозного язвенного дефекта. Попросту говоря, в стенке органа образуется дыра, через которую кислое содержимое и пища попадают в брюшную полость. Развивается воспаление брюшины (перитонит) с дальнейшим резким ухудшением состояния и гибелью в отсутствие своевременного хирургического вмешательства. Перфорация практически всегда сопровождается резкой, интенсивной, «кинжальной» болью. Из-за раздражения брюшины к животу в буквальном смысле нельзя дотронуться.
• Пенетрация. Иногда распространение язвенного дефекта идет по другому пути. Деструкция тканей наряду с желудком или 12-перстной кишкой затрагивает близлежащие органы и анатомические структуры: поджелудочную железу, печень, малый сальник, поперечную ободочную кишку.
• Нарушение проходимости. Язвенный дефект заживает, и на его месте формируется рубец, стягивающий близлежащие ткани. Это приводит к деформации желудка («песочные часы»), 12- перстной кишки в виде изменения конфигурации и сужения просвета с нарушением проходимости для пищевого комка.
• Малигнизация. Некоторые из язв могут озлокачествляться, и на их месте формируется раковая опухоль.

Особую опасность, в плане осложнений, представляют т.н. каллезные язвы. Это крупные,довольно глубокие, язвенные дефекты до нескольких сантиметров в диаметре.

По краям и в области дна формируется характерная омозолелость – это на месте повреждения формируется грубая рубцовая соединительная ткань. Близлежащие участки воспалены. Воспаление (гастрит или дуоденит) всегда развивается при язвенной болезни.

Диагностика

Основа диагностики язвы желудка – это гастроскопия или ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной аппаратуры.

В ходе ФГДС можно визуально оценить состояние желудочной или дуоденальной слизистой, обнаружить язвенные дефекты, источники кровотечений и участки, подозрительные на малигнизацию.

Окончательные выводы делаются только после гистологического исследования материала, взятого посредством биопсии.

Также в ходе ФГДС определяется кислотность желудочного сока, а после индикаторного теста на уреазу подтверждается или исключается наличие хеликобактера.

С помощью рентгенографии с контрастированием бариевой взвесью определяется активность гладкой мускулатуры желудка и дуоденум, скорость эвакуации пищи. Также выявляются труднопроходимые деформированные участки и краевые дефекты стенки желудка (язвенные ниши) и 12-перстной кишки.

Лечение

Ранее лечение язвы желудка включало в себя:

• Обволакивающие и антациды;
• Холинолитики (блокаторы парасимпатической импульсации) и спазмолитики;
• Препараты, нормализующие моторику желудка;
• Препаранты для восстановления слизистой оболочки и рассасывания язвенных дефектов.

Применяются эти средства и сейчас. Правда, их перевели в разряд вспомогательных. Изменились взгляды на природу язвенной болезни желудка, изменилась и тактика ее лечения.

Учитывая инфекционную природу данного заболевания, антибактериальные препараты  обязательно включают в схему лечения.

Трудности в подборе антибиотиков заключаются в том, что со временем штаммы хеликобактера вырабатывают к ним чувствительность. Поэтому антибиотики разных групп комбинируют, а их эффективность контролируется.

Другая группа – это т.н. ингибиторы протонной помпы). Данные средства сравнительно недавно ввели в схему лечения язвы желудка. Они блокируют специфический фермент – натрий-калиевую АТФ-азу, и тем самым снижают кислотность желудочного сока.

Не осложненная язва, как правило, лечится консервативно.

Каллезные язвы, чреватые осложнениями, нужно удалять в плановом порядке.

Перфорация, перитонит – показания к экстренному оперативному вмешательству. Объем операций завит от величины язвенного дефекта и от тяжести осложнений. Как правило, проводят резекцию (удаление части) желудка, дуоденум, или ушивание язвенного дефекта.

Ранее для устранения парасимпатической импульсации осуществляли ваготомию (пересечение ветви блуждающего нерва, иннервирующей желудок). Сейчас данный вид операции практически не проводится.

Язвенные кровотечения стараются лечить консервативно – назначают кровеостанавливающие средства (Этамзилат, Аминокапроновая кислота, цельная плазма). В последнее время распространена практика остановки кровотечения через гастроскоп.

Всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в фазу ремиссии показано профилактическое санаторное лечение на бальнеологических курортах Северного Кавказа (Боржоми, Ессентуки).