Рак предстательной железы

Рак предстательной железы – это заболевание, которое поражает только мужчин. Патология начинает расти в простате – железе в мужской репродуктивной системе.

Древнегреческое слово prostates значит «тот, что стоит впереди», от proistanai, что значит «стоящий впереди». Простата так называется также так называется из-за своей локализации – у основания мочевого пузыря.

 

Кратко

• Рак простаты, после немеланомного рака кожи, является наиболее распространенным у мужчин в США.
• Это одна из ведущих причин смерти от рака у мужчин всех рас.
• В США у около 209 292 мужчин каждый год диагностируют его.
• Около 27 970 мужчин в США умирает от него каждый год.
• У каждого седьмого мужчины он будет диагностирован в течение его жизни.
• Онкология предстательной железы в основном развивается у пожилых мужчин – около 6 случаев из 10 диагностируют у мужчин 65 лет и старше.
• Почти все злокачественные новообразования предстательной железы являются аденокарциномами – рак, который начинается в клетках, производящих и секретирующих слизь и другие жидкости.
• Он часто не имеет ранних симптомов.
• На поздних стадиях может вызвать более частое мочеиспускание или слабый поток мочи у мужчин.
• Большинство мужчин с данным диагнозом не умирают от него. Более 2,9 миллиона мужчин в США с диагностированным раком предстательной железы в какой-то момент их жизни все еще живы и сегодня.

Что такое простата?

Предстательная железа является экзокринной железой, размещается непосредственно под мочевым пузырем, спереди от прямой кишки. Экзокринными железами являются те железы, секрет которых попадает за пределы организма, например – простата и потовые железы. Предстательная железа примерно имеет размер, как грецкий орех.

Схема расположения предстательной железы и близлежащих органов

 

Уретра – канал, который идет из мочевого пузыря до конца пениса и выводит мочу и сперму из организма – проходит через предстательную железу.

В простате существуют тысячи крошечных желез – все они вырабатывают жидкость, которая образует часть спермы. Эта жидкость также защищает и питает сперматозоиды. Когда мужчина испытывает оргазм, семенные пузырьки выделяют жидкость, в которой перемещаются сперматозоиды. Эта жидкость вырабатывается в предстательной железе, тогда как сперматозоиды хранятся и образуются в яичках. Когда мужчина достигает оргазма, сокращения заставляют предстательную железу секретировать эту жидкость в уретру и покидать организм через пенис.

Контроль мочеиспускания

Поскольку уретра проходит через простату, предстательная железа также участвует в контролировании мочеиспускания, используя свои мышечные волокна. Эти мышечные волокна в простате сокращаются и расслабляются, контролируя потоком мочи, протекающей по уретре.

Предстательная железа вырабатывает простат-специфический антиген (ПСА)

Эпителиальные клетки предстательной железы вырабатывают белок под названием ПСА (простат-специфический антиген). ПСА помогает сохранять сперму в жидком состоянии. Некоторое количество ПСА попадает в кровоток. Можно измерить уровни ПСА у мужчины, проверив его кровь. Если уровни ПСА у мужчины высокие, это может указывать на рак предстательной железы или какое-то заболевание простаты.

Существует миф, что высокий уровень ПСА в крови вреден – но это не так. Однако высокие уровни ПСА в крови являются признаком того, что что-то не так в предстательной железе.

Мужские гормоны влияют на рост простаты, а также на то, сколько ПСА она вырабатывает. Лекарственные средства, направленные на изменение уровней мужских гормонов, могут повлиять на уровни ПСА в крови. Если во время роста мужчины и во время его взрослой жизни уровни мужских гормонов низкие – его предстательная железа не вырастет до полного размера.

У некоторых пожилых мужчин простата может продолжать расти, особенно ее часть, окружающая уретру. Это может затруднять мочеиспускание у пациента, и предстательная железа может быть причиной сдавливания уретры. Когда простата становится слишком большой в этот способ – эта болезнь называется доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ – это не рак, но также нуждается в лечении.

Опухоль простаты

В подавляющем большинстве случаев, рак предстательной железы начинается в железистых клетках – это называется аденокарциномой. В этой статье, будет рассматривается только аденокарцинома.

Рак предстательной железы – это, в основном, очень медленно прогрессирующее заболевание. В самом деле, многие мужчины умирают от старости, даже не зная, что они им болеют.

Только в случае проведения вскрытия врачи узнают о его наличии. Несколько исследований показали, что, возможно, около 80% всех мужчин в свои 80 лет имеют данное заболевание, когда умирают, но никто об этом не знает, даже врачи.

Эксперты говорят, что он начинается с крошечных изменений в форме и размерах железистых клеток простаты – простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН).

Врачи говорят, что почти 50% всех 50-летних мужчин имеют ПИН. Клетки по-прежнему на месте – они, кажется, не переместились в другое место – но изменения можно обнаружить под микроскопом. Раковые клетки переместились бы в другие части предстательной железы.

Врачи описывают эти изменения железистых клеток простаты, как ПИН низкой или высокой степени злокачественности; высокая степень злокачественности – это ненормально, тогда как низкая степень злокачественности – более-менее нормально.

Любой пациент, у которого обнаружена ПИН высокой степени злокачественности после биопсии простаты, имеет значительно больший риск наличие раковых клеток в его предстательной железе. Из-за этого, врачи должны тщательно наблюдать за ним и, возможно, провести еще одну биопсию позже.

 

Классификация

Важно знать стадию рака и как далеко он распространился. Знание о стадии злокачественного новообразование помогает врачам определить прогноз, а также – выбрать используемого метода лечения.

Наиболее распространенная на сегодняшний день классификация – это система TNM (Tumor/Nodes/Metastases – опухоль/лимфатические узлы/метастазы). Она включает определение размера опухоли, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

При определении по системе TNM очень важно различать рак, который ограничен только предстательной железой, и рак, который распространился куда-то еще. Клинический Т1 и Т2 рак обнаруживается только в простате, и нигде больше, тогда как Т3 и Т4 – распространяются за пределы предстательной железы.

Существует много способов обнаружения, куда распространился рак. С помощью компьютерной томографии проверяют распространение внутри таза, сканирование костей поможет обнаружить метастазы рака в них, а МРТ с эндоректальной катушкой поможет обследовать капсулу предстательной железы и семенные пузырьки.

Шкала Глисона

Патологоанатом изучает образцы биопсии под микроскопом. Если обнаружена ткань злокачественного новообразования, то он проводит оценку дифференцировки. Оценка по шкале Глисона идет от 2 до 10. Чем выше значение – тем более аномальные ткани, в сравнении в нормальной тканью предстательной железы.

Для получения оценки по шкале Глисона суммируются два числа:

1. Число от 1 до 5для наиболее распространенного «шаблона», наблюдаемого под микроскопом. Это первичная степень и она должна быть больше, чем 51% образца.
2. Число от 1 до 5 для второго наиболее распространенного «шаблона». Это вторичная степень, она должна составлять более 5%, но менее 50% образца.

Оценка по шкале Глисона может иметь два значения. Вот два примера:

1. Если первичная степень – 3, а вторичная степень – 4, то оценка по шкале Глисона – 7
2. Если первичная степень – 4, а вторичная степень – 3, то оценка по шкале Глисона – также 7

Однако первый пример с первичной степенью 3 – менее агрессивный рак, чем второй пример, с первичной степенью 4.

Очень важно правильно оценить степень опухоли, так как это влияет на решение о рекомендованном методе лечения.

 

Признаки и симптомы

На ранних стадиях, как правило, нет никаких симптомов заболевания. Большинство мужчин на этой стадии узнают, что у них рак простаты, после обычного обследования или анализа крови. Если симптомы присутствуют, они, как правило, следующие:

• Пациент стал мочиться чаще
• Пациент встает чаще ночью, чтобы помочиться
• Ему трудно начать мочеиспускание
• Ему трудно сохранять мочеиспускание после его начала
• Может быть кровь в моче
• Мочеиспускание может быть болезненным
• Эякуляция может быть болезненной (редко)
• Достижение или поддержание эрекции может быть затруднено (редко)

Если патлогия на поздней стадии, также возможны следующие симптомы:

• Боль в костях, часто в позвонках (позвоночнике), тазу или ребрах
• Может быть болезненной проксимальная часть бедренной кости
• Слабость ног
• Недержание мочи
• Недержание кала

 

Причины

Никто точно не знает, каковы его специфические причины. Существует так много возможных факторов, — включая возраст, расу, образ жизни, лекарственные средства, генетику, — чтобы назвать несколько.

Возраст

Возраст рассматривается как основной фактор риска. Чем старше мужчина – тем выше его риск. Рак простаты редко встречается у мужчин в возрасте до 45 лет, но намного чаще – в возрасте после 50 лет.

Генетика

Статистические данные показывают, что генетика, безусловно, является фактором риска рака простаты. Это более распространено у некоторых расовых групп – в США рак предстательной железы значительно более распространен, а также более смертоносен, у афроамериканцев, чем у белых американцев. Мужчина имеет намного более высокий риск развития рака, если его близнец имеет его. Мужчина, чей брат или отец имел/имеет рак простаты, имеет в два раза более высокий риск его развития, в сравнении с другими мужчинами.

Исследования показывают, что два дефектных гена — BRCA1 и BRCA2, – которые являются важными факторами риска для рака молочной железы и яичников, — также причастны к раку простаты.

В исследовании ученые обнаружили семь новых сайтов в геноме человека, которые связаны с риском развития рака предстательной железы у мужчин.

Ученые из Института исследований рака в журнале Journal of Clinical Oncology (апрель 2013 года) сообщили, что дефектный ген BRCA2 связан с агрессивной формой рака предстательной железы. Они описали, что мужчины, которые унаследовали дефектный ген BRCA2, более склонны к развитию быстро распространяющегося типа рака простаты. Ученые говорят, что эти мужчины должны немедленно получать лечение сразу после постановки диагноза (хирургическая или радиационная терапия), а не подход «бдительного ожидания».

Старший автор Рос Еелес написал, что экспертам уже известно, что мужчины с дефектным геном BRCA2 имеют более высокий риск развития рака простаты. Это было первое крупное исследование, продемонстрировавшее, что дефектный ген также связан с более быстрым распространением заболевания и более низкой выживаемостью.

Это новое открытие заставит некоторые органы здравоохранения в мире пересмотреть свои политику и процедуры. В Великобритании, Национальная служба здравоохранения предлагает то же лечение рака простаты для носителей и не-носителей дефектного гена BRCA2.

Профессор Еелес сказал: «Имеет смысл начать предлагать пораженным раком мужчинам немедленную операцию или лучевую терапию, даже в случаях рака на ранней стадии, который в другом случае был бы классифицирован, как рак низкого риска. Мы не можем наверняка сказать, что ранее лечение может быть полезным для мужчин с унаследованными генами рака до того, пока мы не испытаем это в клинических исследованиях, но мы надеемся, что наше исследование, в конечном счете, спасет жизни, направив лечение тех пациентов, кто больше всего в нем нуждается».

Питание

Обзор диет показал, что средиземноморская диета может уменьшить шансы мужчин на развитие рака простаты. Другие исследования показывают, что соя, селен и зеленый чай предлагают дополнительные возможности для профилактики заболевания. Однако более поздние исследования показали, что комбинированная терапия витамином Е, селеном и соей не предупреждает прогрессирование ПИН высокой степени злокачественности в рак простаты. В исследовании было обнаружена польза диеты с высоким содержанием овощей.

Пилотное исследования в США у мужчин с раком простаты низкого риска обнаружило, что соблюдение интенсивного здорового питания и режима образа жизни, сосредоточенных на низком употреблении мяса и высоком употреблении фруктов и овощей, регулярные физические упражнения, занятия йогой, медитация и участие в группе поддержки могу изменить поведение генов и изменить прогрессирование рака, например – путем активации опухолевых киллеров и инактивации опухолевых промоторов.

Другие исследования показали, что нехватка витамина D, питание с высоким содержанием красного мяса могут повысить шансы мужчины на развитие рака предстательной железы.

Исследование, опубликованное в журнале Clinical Cancer Research, предполагает, что дефицит витамина D может прогнозировать агрессивный рак простаты.

Лекарственные средства

Некоторые исследования показывают, что может существовать связь между ежедневным применением противовоспалительных средств и риском рака предстательной железы. Исследование обнаружило, что статины, которые используются для снижения уровней холестерина, могу снижать риск развития рака простаты у мужчин.

Ожирение

Исследование обнаружило явную связь между ожирением и повышением риска рака простаты, а также более высоким риском метастазирования и смерти у людей, страдающих ожирением, у которых развился рак предстательной железы.

Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП)

По данным исследования ученых из Мичиганского Университета системы здравоохранения, мужчины, имевшие гонорею, имеют больше шансов на развитие рака предстательной железы.

«Агент Оранж»

Ветераны, подвергшиеся воздействию «Агент Оранж», имеют на 48% более высокий риск рецидивов рака простаты после операции, чем их сверстники, которые не подвергались действию этого яда. Исследователи говорят, что в случае такого рецидива болезнь была еще более агрессивной.

Другое исследование обнаружило, что ветераны Вьетнамской войны, которые подверглись воздействию «Агент Оранж», имели значительно более высокий риск рака предстательной железы, а также более высокий риск развития наиболее агрессивной формы заболевания, в сравнении с теми, кто не подвергся действию токсина

Фермент PRSS3 связан с агрессивным развитием

Ученые из клиники Мэйо, Флорида, сообщили в журнале Molecular Cancer Research, что фермент PRSS3 изменяет окружающую среду клеток, делая его более склонным к метастазированию.

Старший исследователь, Иветт Радиски, сказал: «Эта молекула является протеазой, что значит, что она переваривает другие молекулы. Наши данные подтверждают, что активность PRSS3 изменяет окружающую среду вокруг клеток рака простаты – возможно, освобождая их от окружающих тканей – для того, чтобы способствовать злокачественности и инвазивности.

Я не думаю, что PRSS3 является единственным фактором, участвующим в развитии агрессивного рака предстательной железы, но он может быть существенным для определенного подтипа этого рака – типа, который является потенциально смертельным».

Лечение

Методы лечения разделены на лечение ранних и поздних стадий рака предстательной железы

Ранняя стадия

Если рак небольшой и локализированный, обычно проводят один из следующих методов лечения:

• Бдительное ожидание – не осуществляется немедленное лечение. Регулярно проверяются уровни ПСА.
• Радикальная простатэктомия – удаление предстательной железы хирургическим путем.
• Брахитерапия – источник радиоактивного излучение имплантируется в простату.
• Конформная радиотерапия – радиоактивным лучам придают такую форму, что область, где они перекрываются, подобна форме органа или области, которая нуждается в лечении, что минимизирует воздействие радиации на здоровые ткани.
• Интенсивно-модулированная радиотерапия – используются лучи с переменной интенсивностью. Это более совершенная форма конформной радиотерапии, обычно проводимой при помощи линейного ускорителя с компьютерным управлением.

Лечебные рекомендации действительно зависят от индивидуальных случаев. В общем, если есть хороший прогноз и рак находится на ранней стадии, можно рассматривать все варианты лечения. Однако все они имеют свои преимущества и недостатки. Пациент должен обсудить доступные методы лечения со своим врачом.

Поздние стадии

Если рак более агрессивен или на более распространен, пациенту может потребоваться комбинация радиотерапии и гормонального лечения.

Лучевая терапия требует ежедневного лечения в течение примерно до 8 недель. Радикальная операция также является вариантом – предстательная железа удаляется.

Традиционная операция требует пребывания в стационаре до 10 дней; период восстановления может длиться до 3 месяцев.

Роботизированная лапароскопическая операция имеет преимущество недолгого пребывания в больнице и гораздо более короткого периода восстановления. Однако роботизированная лапароскопическая операция может не быть идеальным выбором для очень пожилых пациентов.

При распространенном заболевании гормональная терапия очень эффективна для замедления и даже остановки роста раковых клеток.

Даже если гормональная терапия перестает работать через некоторое время, существуют и другие варианты лечения, которые пациент может обсудить со своим врачом, например – участие в клинических испытаниях.

Радиоактивные инъекции помогают пациентам с распространенным заболеванием жить дольше. Ученые из The Royal Marsden NHS Foundation Trust и Института исследований рака, Великобритания, сообщили в журнале NEJM (New England Journal of Medicine), что радий-233 непосредственно нацелен на опухоли в костной системе, доставляя излучение малого радиуса действия, что вызывает минимальное повреждение здоровых тканей. Радий, как и кальций, абсорбируется костной тканью.

Британские исследователи объяснили в журнале Lancet Oncology в 2013 году, что введение эстрогена через кожный пластырь может быть более легким и более безопасным способом лечения, чем гормональная терапия, использующаяся в настоящее время.

В 2013 году FDA (США) одобрила Xofigo (дихлорид радия 223) для лечения метастатического, резистентного к кастрации рака предстательной железы, который распространился в кости, но не в другие органы. Энзалутамид принимается в комбинации с доцетакселом, другим противораковым препаратом.

Ричард Паздур, доктор медицинских наук из FDA, сказал: «Xofigo связывается с минералами в кости для того, чтобы доставить радиацию прямо к опухолям в костной ткани, ограничивая повреждение окружающих нормальных тканей. Xofigo – это второй препарат от онкологии простаты, одобренный FDA в прошлом году, который продемонстрировал способность увеличения выживаемости мужчин с метастатическим раком предстательной железы».

Xtandi (энзалутамид) был одобрен FDA в 2012 году для лечения пациентов с метастатическим, резистентным к кастрации раком предстательной железы, который распространился или рецидивировал.

Возможные осложнения

• Метастазы – заболевание может распространиться в другие части организма через кровоток или лимфатическую систему. Если он распространяется на мочеточники, которые несут мочу от почек к мочевому пузырю, существует риск тяжелых проблем с почками.
• Если метастазировал в кости, может наблюдаться боль и переломы. Врачи говорят, что, когда патология предстательной железы распространяется в другие части организма, его больше нельзя вылечить, но можно, возможно, контролировать.
• Недержание – опухоль или лечение могут вызвать недержание мочи.
• Эректильная дисфункция – рак предстательной железы или его лечение могут привести к развитию эректильной дисфункции – неспособности к обеспечению эрекции полового члена или ее поддержанию.
• Метаболические факторы – риск смерти от рака простаты намного выше, если мужчина имеет высокое артериальное давление, повышенные уровни сахара крови, высокие уровни липидов в крови, высокий ИМТ, которые все вместе известны, как метаболический синдром. Об этом сообщили ученые из Университета Умео в Швеции в журнале Cancer в 2012 году.

 

Консультации в области фертильности

Исследователи из Университета Шеффилда, Великобритания, обнаружили, что большинство больных раком мужчин не получают консультирования по вопросам фертильности. Мужчины с онкологией, которые подвержены риску длительного бесплодия, должны быть проконсультированы о преимуществах и пользе банков спермы.

Лечение, такое как лучевая терапия и химиотерапия, могут серьезно повлиять на долгосрочную фертильность пациента.