5 диагностических ошибок в медицине, которых следует избегать

5 диагностических ошибок в медицине, которых следует избегать: пациенты с неотложными симптомами или травмами

Диагностические ошибки могут возникать в любом медицинском учреждении. В этой статье Роберт Глаттер, врач отделения неотложной помощи в больнице Ленокс Хилл в Нью-Йорке (США), описывает диагностические ошибки, которые он часто наблюдал у себя на работе. Хотя все эти случаи происходили в отделении неотложной помощи, такие пациенты могут встречаться и в других отделениях.

Когда одного рентгенологического обследования недостаточно

15-летний мальчик бегал босиком по деревянному настилу около бассейна. Он почувствовал, как острый предмет проколол ему кожу на подошве пятки правой стопы. Он жаловался на боль при наступлении на эту пятку. На обследование мальчик попал через несколько часов после получения повреждения.

При обследовании не было обнаружено никаких признаков покраснения или отека, были только небольшие признаки повреждения кожи. Не было видно никакого стороннего тела. При рентгенологическом обследовании стороннего тела также не было обнаружено. Рана была обработана бетадином, была нанесена мазь бацитран и наложена повязка. Мальчик был выписан домой с рекомендациями прикладывать лед к ране и соблюдать повышенное состояние пораженной стопы.

Почему это было диагностической ошибкой?
Не обнаруженное стороннее тело

Пациент снова попал в отделение неотложной помощи через 5 дней с жалобами на продолжающуюся боль. У него на правой пятке были обнаружены очаг уплотнения тканей в диаметре 1 см и флуктуирующая область размером 0,5х0,5см.

Ультразвуковое исследование выявило пятимиллиметровую деревянную щепку на глубине 0,5см в подкожной ткани. Был сделан небольшой разрез и проведено удаление стороннего тела. Рана была промыта, назначен антибиотик. После этого пациент был выписан домой.

Сторонние тела часто не замечают при проведении первичного обследования. У многих пациентов часто их обнаруживают только после появления боли, отека и покраснения. Всегда нужно рассматривать возможность наличия сторонних тел в случае колотых ран.

Часто с помощью обычного рентгенологического исследования не удается обнаружить сторонние тела из дерева или пластика.

В одном научном исследовании было показано, что 78% всех сторонних тел можно обнаружить с помощью тщательного осмотра места повреждения, без использования методов визуализации. Однако это же исследование показало, что 93% деревянных и 25% стеклянных сторонних тел были пропущены при проведении рентгенографии. В таких случаях рекомендуется проводить ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование очень полезно и легко доступно для выявления сторонних тел. Оно обладает высокой чувствительностью (50-90%) в выявлении сторонних тел и высокой специфичностью (70-97%) в обнаружении металла, гравия, дерева, пластика и колючек кактуса.

В одном из исследований было показано, что с помощью ультразвука удалось обнаружить 19 из 21 стороннего тела, которые не выявили с помощью рентгенографии. Преимущество ультразвукового исследования состоит в его способности определить размер, глубину и форму стороннего тела, его соотношение с близлежащими анатомическими структурами (суставами, костями, сухожилиями, кровеносными сосудами).

В США не обнаруженные сторонние тела часто приводят к юридическим обвинениям против врачей.

 

Неопределенный вид боли

28-летняя женщина с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) поступила с болью в верхней части живота, которая началась 1 день назад и сопровождалась тошнотой, рвотой и эпизодом диареи. Наличие повышения температуры она отрицала.

Также пациентка жаловалась на диффузные боли по всему животу, а также дискомфорт в области пупка. При обследовании она отмечала умеренную чувствительность в области пупка, симптомы раздражения брюшины были отрицательными. Тест на беременность был негативным.

В отделении неотложной помощи ей была проведена инфузийная терапия и даны 30 мл маалокса, после чего пациентка отметила незначительное улучшение. Анализы крови и мочи были нормальными. Женщину выписали домой и сказали повторно обратиться к врачу через 1-2 дня.

Какая была медицинская ошибка в этом случае?

 

Атипический аппендицит

В течение следующих 12 часов боль у пациентки усилилась, она вернулась в отделение неотложной помощи с чувствительностью в правой паховой области и повышенной температурой. При повторном обследовании компьютерная томография органов брюшной полости и таза продемонстрировала наличие острого аппендицита.

Эта женщина имела боли преимущественно в верхней части живота при минимально повышенной чувствительности в его нижней части, что осложнило диагностику острого аппендицита на ранней стадии.

На начальном этапе острого аппендицита пациенты могут поступать с неопределенными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, недомогание, боль в верхней части живота). Точное и своевременное установление диагноза острого аппендицита необходимо для улучшения результатов лечения, особенно у пожилых пациентов и людей с сахарным диабетом, заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы.

Правильная хирургическая тактика также может снизить риск перфорации аппендикса. Смертность при аппендиците увеличивается от менее 1% при неперфорированных случаях до более 5% при условии перфорации червеобразного отростка.

Хотя диагностика аппендицита у пациентов с классическими симптомами и признаками может быть очень легкой, атипические проявления могут привести к замедлению лечения и развитию осложнений. Неспособность выявить аппендицит и невозможность провести компьютерную томографию или ультразвуковое исследование может привести к его разрыву или образованию абсцесса.

У всех пациентов с жалобами на нарушение работы пищеварительного тракта и боль в эпигастрии необходимо проводить полное обследование живота, включая пальпацию правой подвздошной и околопупковой области. Четкие рекомендации о повторном осмотре врача и немедленном обращении за помощью при ухудшении состояния могут улучшить результаты лечения пациентов с подозрением на аппендицит.

 

 

Отсутствие видимого перелома

21-летний мужчина поступил через 1 день после падения на вытянутую руку. Он жаловался на боль в тыльной стороне запястья. Обычная рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях не показала перелома. Пациенту наложили ладонный лубок и рекомендовали повторный осмотр через 2 недели.

 

Почему это было медицинской ошибкой?

 

Обследование травмы при падении на вытянутую руку

При последующем осмотре и повторных рентгенографиях был обнаружен перелом ладьевидной кости с небольшим смещением. Пациент продолжал жаловаться на боль, которая ухудшалась при осевой нагрузке. Ему наложили гипс и на следующий день провели операцию по внутренней фиксации перелома.

Этого пациента не обследовали полностью, врач не пропальпировал область анатомической табакерки и не проверил осевую нагрузку. Если бы врач это сделал, он мог бы назначить специальную рентгенографию ладьевидной кости, чтобы выявить причину боли.

Механизм этого перелома – сильное сгибание и давление на ладьевидную кость – может объяснить, почему он часто приводит к боли в области табакерки, даже в условиях отсутствия признаков перелома на обычной рентгенографии.

Действительно, примерно 7% переломов ладьевидной кости нельзя обнаружит при начальном рентгенологическом исследовании. Как правило, если с помощью первых рентгенограмм не удается обнаружить перелом, врачи рекомендуют провести повторное обследование через 1-2 недели, когда нарушение целостности ладьевидной кости может стать более заметным из-за  частичной резорбции костной ткани.

В качестве альтернативы можно сразу же после получения травмы назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Переломы ладьевидной кости характеризуются высокой частотой не сращения и неправильного сращения, что может привести к нарушениям функционирования кисти, а также посттравматическому артриту. Кроме этого, часто может возникать асептический некроз ладьевидной кости, что связано с нарушением кровоснабжения отломка.

 

Неопределенные симптомы

42-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с неопределенными болями в животе, отрыжку, тошноту, рвоту, головокружение, а также одышку и боль в верхней части спины на протяжении предыдущих 2 часов.

Она отрицала сильную боль в животе, диарею, повышение температуры, озноб и недавнее путешествие. Уровень АД был 145 / 90 мм рт. ст., пульс – 52 уд. / мин. Сатурация крови составляла 99%. Результаты лабораторных анализов (общий и биохимический анализ крови, уровни липазы, анализ мочи) были в границах нормы, тест на беременность был отрицательным

Ей провели инфузионную терапию и ввели 4 мг ондасетрона. Повторные измерения: АД – 138 / 70 мм рт. ст., пульс – 50 уд. / мин, сатурация крови — 98%.

После проведенного лечения пациентка отметила умеренное улучшение состояния и была выписана домой с назначенным ондасетроном и рекомендацией повторно обратиться к врачу через 1-2 дня или вернуться в отделение неотложной помощи при ухудшении состояния.

 

Какая медицинская ошибка была допущена в этом случае?

 

Пропущенный инфаркт миокарда

Пациентка вернулась в отделение неотложной помощи через 4 часа с ухудшившимися головокружением и рвотой. Уровень АД составлял 80 / 60 мм рт. ст. На ЭКГ были обнаружены признаки инфаркта миокарда задней стенки сердца. Больную доставили в катетеризационную лабораторию для проведения лечения инфаркта миокарда.

Этот случай подчеркивает важность проведения ЭКГ у взрослых, особенно у пожилых и женщин, поступающих в отделения неотложной помощи с болью в животе и неопределенными симптомами нарушений пищеварительного тракта.

Этой пациентке ЭКГ при первом обследовании не проводилось, так как при наличии тошноты, рвоты, боли в животе, отрыжки и головокружения врач не заподозрил инфаркт миокарда.

Не все пациенты с инфарктом миокарда жалуются на боль в грудной клетке. Около трети таких пациентов отмечают атипические симптомы или их полное отсутствие.

Такие атипические симптомы могут включать недомогание, усталость, тошноту, рвоту, одышку, головокружение, обморочные состояния. Согласно научных данных, около 8,4% пациентов с инфарктом миокарда не имеют боли в области сердца.

Главным симптомом этого заболевания у 50% больных является одышка. Женщины, пожилые особы, больные с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью могут иметь при инфаркте миокарда атипическую клиническую картину.

Пациенты, которые поступили в больницу с атипическими симптомами, часто не получают адекватную медицинскую помощь, что приводит к повышению заболеваемости и смертности. Показатель смертности у пациентов с атипическими симптомами инфаркта миокарда составляет 13%, по сравнению с 4% у людей с типическими признаками этого заболевания.

 

Камни в почках

Ранее относительно здоровый 60-летний мужчина поступил с острой болью в левом боку живота и головокружением, которые появились за час до этого. Уровень артериального давления был 100 / 60 мм рт. ст., пульс – 110 уд. / мин. Был введен морфин, после которого пациент отметил частичное облегчение боли. В анализе мочи были обнаружены эритроциты. Рабочим диагнозом стала почечная колика.

Почему это было медицинской ошибкой?

 Диагностика аневризмы аорты

Во время наблюдения в отделении неотложной помощи после введения морфина систолическое артериальное давление снизилось до 80 мм рт. ст. У пациента появилось заметное увеличение живота в размерах. Ультразвуковое исследование обнаружило в брюшной полости жидкость и аневризму брюшного отдела аорты размером 7см. Пациент был срочно доставлен в операционную.

При поступлении пациента в возрасте 60 лет и старше с подозрением на впервые возникшую почечную колику нужно быть осторожным. Необходимо учитывать возможность аневризмы аорты у пожилых пациентов с болями в боковой части живота, особенно при наличии гипотензии.

Прежде, чем установить диагноз почечной колики, нужно исключить аневризму аорты. Необходимо провести ультразвуковое исследование или компьютерную томографию. Боль при аневризме аорты часто ошибочно принимают за почечную колику.

В одном исследовании у 134 пациентов с симптомами аневризмы аорты, которые поступили в отделение неотложной помощи, были обнаружены следующие характеристики:

• У 18% из них сперва был установлен диагноз почечной колики.
• Все пациенты были старше 60 лет, ни у одного из них не было раньше почечной колики.
• У 43% из них в анализе мочи были повышены эритроциты.
• У 80% из них при обследовании было пульсирующее образование в брюшной полости.
• Отсрочка в установлении правильного диагноза связана с повышенной смертностью, по сравнению с теми пациентами, у которых аневризма была обнаружена быстро.

Один из источников ошибок: «зацикливание» на диагнозе

 

Отделение неотложной помощи часто называют «настоящей лабораторией ошибок».

Конечно, не существует таких единственных причины или фактора, с помощью которых можно было бы объяснить все диагностические ошибки. Атипическая клиника, сложности с общением с пациентом, технические ошибки – все это может способствовать возникновению медицинских ошибок.

Но также может быть множество явлений, которые попадают в категорию «когнитивных ошибок». В неотложной медицине и при оказании срочной медицинской помощи одна такая ошибка может привести к зацикливанию на диагнозе – когда мнение врача фиксируется на характерных особенностях клинической картины и он придерживается этого мнения даже в свете противоречивых признаков болезни.

Зацикливание можно преодолеть с помощью развития у врача способностей к клиническому мышлению.