Сифилис

Сифилис (лат. – lues) – вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Это тяжело протекающее венерическое заболевание с поражением различных органов и систем человека.

Возбудитель

В роли инфекционного возбудителя данного заболевания выступает бледная спирохета (бледная трепонема от лат. Treponema pallidum).

Это грамотрицательная бактерия с удлиненной спиралевидной формой. Является облигатным анаэробом – может существовать и размножаться только в безвоздушной среде.

На воздухе быстро погибает, особенно при высоких температурах. При + 55⁰С это происходит спустя 15 мин., при кипячении – тотчас.

Также чувствительна к высушиванию, действию антисептиков, кислот и щелочей. Размножаться может только в очень узком диапазоне температур около 37⁰С.

Вместе с тем, трепонема устойчива к низким температурам – при -78⁰С и последующем размораживании сохраняет патогенные (болезнетворные) свойства в течение года.

Из-за своих анаэробных свойств может сохраняться в тканях погибшего человека в течение примерно 4 сут., при этом не лишаясь своей патогенности.

Эпидемиология

Согласно статистическим данным во всем мире ежегодно регистрируется более 12 млн. новых случаев заболеваний сифилисом.  Мужчины и женщины болеют в равной степени. Наибольшее количество заболеваний приходится на возрастную категорию от 14 до 49 лет.

В России эпидситуация также удручающая, и с каждым годом лишь ухудшается. В бывшем СССР лечение было бесплатным, эффективным. Возможные носители трепонемы из числа контактировавших с больным сифилисом быстро выявлялись, и на пути распространения болезни ставили непреодолимый заслон.

Дороговизна лекарств, низкая обращаемость за медпомощью, снижение социального уровня населения, сексуальная раскрепощенность – все это привело к всплеску заболеваемости сифилисом в постсоветское время.

На сегодняшний день эта заболеваемость составляет  52 случая на 100 тыс. населения, что в несколько раз больше аналогичного показателя в СССР.

Но и эта цифра считается заниженной – многие не обращаются за помощью, и реальная заболеваемость примерно в 3 раза превышает официально зарегистрированную.

Интересные факты

Своим названием сифилис обязан мифическому пастуху Сифилусу, который насмехался над Венерой. За это богиня любви жестоко отомстила ему, наградив тяжелой болезнью. Другое название болезни, люэс, в дословном переводе с латыни означает зараза.

Сифилис – типичная антропонозная инфекция. Попросту говоря, ею болеет лишь человек. Животные сифилисом не болеют.

Тем не менее, насчет природы этого заболевания имеются разногласия. Наиболее распространенная  точка зрения – болезнь занесли в Европу моряки Колумба. В процессе завоевания Америки они «подхватили» сифилис от аборигенов.

«Предок» сифилиса, бактерия из рода трепонем, обитала в организме лам. От лам эта бактерия из-за скотоложства перешла к человеку, и в результате многих мутаций трансформировалась в возбудителя сифилиса.

Однако сифилисом болели еще в античные времена, что подтверждают данные раскопок. Согласно другой точке зрения общий «предок» возбудителя сифилиса и других трепонем обитал в Африке, но исчез в настоящее время. Из Африки эта болезнь была вывезена в Европу путешественниками и завоевателями задолго до Колумба.

Пути заражения

Сифилис – кровяная инфекция.  Ее передача во время полового акта осуществляется через микротравмы (небольшие ссадины) на слизистых оболочках гениталиев. Следовательно, инфицирование происходит не при всяком половом акте, а лишь в 30-50% случаев.

А вот гемотрансфузия (переливание крови) – это 100% заражение сифилисом. Хотя микротравмы не являются непременным условием инфицирования во время полового акта. Суть в том, что трепонема может присутствовать в вагинальном секрете и в эякуляте.

Но в этих биологических жидкостях вирулентность (способность проникать в ткани и вызывать в них негативные изменения) бледной трепонемы снижается.

В этой связи  иногда наблюдаются довольно интересные ситуации. Например, женщина инфицировалась спирохетой во время полового акта.

Вагинальные стенки без повреждений, иммунитет крепкий, и вирулентность спирохет низкая.

Поэтому заболевание у женщины не развивается. Однако следующий мужчина, получив микротравму во время интимной близости, заболевает сифилисом. Риск развития сифилиса резко повышается при наличии других ЗППП (заболеваниях, передающихся половым путем), которые повреждают слизистую оболочку гениталиев.

Помимо полового, гемотрансфузионного, выделяют еще контактно-бытовой путь передачи (т.н. бытовой сифилис). Но здесь есть определенные неточности.

Трепонемы не внедряются в неповрежденную кожу. Для «успешной» передачи спирохеты бытовым путем должны быть повреждения на коже (раны, ссадины), которые служат входными воротами для инфекции.

Спирохета отлично чувствует себя во влажной среде. Поэтому общее пользование туалетными принадлежностями (мочалка, полотенце, бритва) при наличии вышеуказанных повреждений может привести к инфицированию.

Вопрос о передаче бактерии через слюну неоднозначен. Спирохеты присутствуют в слюне лишь в тех случаях, когда в полости рта есть сифилиды – сифилитические поражения кожи и слизистых оболочек. При этом инфекция может передаваться посредством поцелуя, укуса, общего пользования зубной щеткой. Если сифилидов во рту нет, сифилис через слюну не передается.

Наличие спирохет в поте и в моче не выявлено. А вот в материнском молоке они присутствуют. Поэтому возможно инфицирование во время грудного вскармливания. Но для этого нужно, чтобы в ротовой полости младенца имелись повреждения.

В ЖКТ трепонема не всасывается. Сифилис передается внутриутробно.

Выделяют еще т.н. профессиональный сифилис (не путать с проституцией). Возникает он у тех, кто по роду занятий вынужден непосредственно  контактировать с большой группой лиц. Это визажисты-косметологи, врачи определенных специальностей (гинекологи, хирурги, стоматологи).

Наряду с этими  специалистами возможно инфицирование клиентов и пациентов во время косметических и медицинских вмешательств.

Течение

Инкубационный период. Длится в среднем 3-4 нед., но может варьировать от  нескольких дней до 6 мес. За это время трепонема из входных ворот с током крови и лимфы распространяется по всему организму. Но клинических проявлений пока еще нет.

Первая стадия

В этот период болезнь заявляет о себе первичным сифилидом, более известным как твердый шанкр.

Данное образование представляет собой очаговый инфильтрат с эрозией или изъязвлением на поверхности. Это изъязвление гладкое, блестящее, с ровными краями и скудным серозным отделяемым. Его края возвышаются над гладким блестящим дном.

Болезненность в изъязвлении, часто называемом пациентами «язвочкой», минимальна, или отсутствует вовсе. Диаметр шанкра в среднем составляет 10-20 мм, но может колебаться от 2 до 40 мм и более.

Шанкр формируется в месте внедрения инфекции –  у мужчин на слизистых оболочках головки полового члена и  на коже крайней плоти, у женщин на слизистой вульвы, на коже больших половых губ.

При извращенных половых контактах первичный сифилид возникает в полости рта или вокруг ануса.

Спустя 5-8 дней после появления шанкра воспаляются близлежащие паховые лимфоузлы (паховый лимфаденит) и лимфатические сосуды, которые принимают вид болезненных подкожных тяжей (лимфангоит). Лимфадениту и лимфангоиту сопутствует  повышение температуры до субфебрильных цифр и общее недомогание.

Первичный сифилис может протекать с двумя или больше шанкрами, вовсе без шанкров, или с атипичными формами шанкров. Среди этих атипичных форм:

• Шанкр-панариций. Сифилитическое поражение тканей пальца. Возникает при профессиональном сифилисе у стоматологов, гинекологов.
• Индуративный отек. Уплотнение (индурация) и отек крайней плоти, мошонки, больших половых губ, обусловленное лимфангоитом и застоем лимфы.
• Шанкр-амигдалит. Индурация и увеличение одной из миндалин при извращенном половом акте. При этом изъязвления миндалин нет.

В  период первичного сифилиса пациенты чрезвычайно заразны. Ведь в отделяемом шанкра содержится большое количество спирохет. Продолжительность первичного сифилиса составляет примерно 6-7 нед.

Спустя это время шанкр самостоятельно исчезает, даже без всякого лечения, и на его месте формируется рубец. У несведущего пациента это может породить ложное представление о благоприятном исходе заболевания.

На самом деле поводов для благодушия  нет. Болезнь не прошла – она перешла в следующую стадию.

Вторая стадия

В этот период появляется сыпь на коже туловища («ожерелье Венеры»), лица, конечностей, и даже кистей и стоп. Элементы сыпи, именуемые вторичными сифилидами, имеют вид папул (узелков), пустул (пузырьков) и розеол (пятен).

Цвет вторичных сифилидов – темно-красный, но со временем бледнеет. Иногда сыпь сопровождается зудом. Кожные проявления сифилиса обусловлены распространением инфекции с током крови по всему организму.

Под действием иммунитета спирохеты гибнут, из бактериальных клеток освобождается экзотоксин. Появление вторичных сифилидов обусловлено реакцией сосудов кожи на этот эндотоксин.

Иммунитет уничтожает спирохеты, и со временем сифилитические проявления уменьшаются или исчезают вовсе. Наступает латентная фаза вторичного сифилиса. Но полностью одолеть спирохету невозможно – спустя некоторое время вторичные сифилиды появляются вновь.

Наступает фаза рецидива или возвратного сифилиса. Так и протекает вторичный сифилис со сменой латентных фаз и рецидивов.

Иногда сифилитические папулы и везикулы увеличиваются в размерах и сливаются между собой. Происходит это главным образом в местах, наиболее подверженных трению и раздражению кожи. Это подмышечные впадины, паховые и межъягодичные складки, область ануса, у женщин – складки под молочными железами.

При слиянии элементов сыпи образуются т.н. широкие кондиломы. Это бляшковидные образования красного или синюшного цвета, имеющие неровную поверхность и широкое основание.

Широкие кондиломы со временем увеличиваются в размерах, часто травмируются и могут быть очень болезненными. Иногда они  нагнаиваются вследствие присоединения вторичной инфекции. Отделяемое из пустул, папул, вторичных кондилом содержит большое количество спирохет. Поэтому пациенты с вторичным сифилисом тоже заразны.

В редких случаях болезнь протекает без  «ожерелья Венеры», и вообще без кожных проявлений. Начало заболевания напоминает простуду – пациенты жалуются на катаральные явления в горле, на общую слабость, недомогание, субфебрильное повышение температуры тела.

Из-за сходства с простудой пациенты не обращаются за помощью, и сифилис переходит в хроническую форму.

Третья стадия

Развивается спустя 4-5 лет года при отсутствии лечения. Отличается многообразной клинической картиной с поражением кожи  и внутренних органов.

Отличительной чертой этого периода является формирование гумм. Это очаги воспалительной инфильтрации, которые располагаются в толще подкожного слоя.

В структурном плане гумма представляет собой плотный безболезненный бугорок, четко ограниченный от здоровой кожи краями в виде валиков.

С течением времени из гуммы начинает выделяться густая клейкая масса. Присоединение вторичной инфекции приводит к образованию гноя.

После этого гумма самостоятельно вскрывается и очищается от гнойных масс, и на ее месте остается втянутый деформирующий рубец. В гуммозном отделяемом содержится небольшое количество спирохет. К тому же под действием иммунитета они могут трансформироваться в атипичные L-формы.

Поэтому контагиозность сифилиса в этом периоде снижена. Тем не менее, пациенты в любой стадии заболевания с наличием сифилидов являются опасными в плане инфицирования.

Гуммозные инфильтраты возникают не только на коже, но и в опорно-двигательном аппарате, ЦНС (центральной нервной системе), внутренних органах. Клиническая картина при этом многообразна. Разрушение костной ткани лицевого скелета и твердого неба меняет облик и тембр голоса.

Для таких пациентов характерен «провалившийся» нос и гнусавость.

Формирование сифилитических гумм в веществе головного мозга и в мозговых оболочках приводит к развитию нейросифилиса с очаговыми и общемозговыми неврологическими симптомами. Хотя нейросифилис может формироваться еще во время вторичного периода заболевания при поражении мозговых сосудов. Поражение позвоночника и спинного мозга проявляется т.н. спинной сухоткой – сифилитическими неврологическими осложнениями.

Гуммы повреждают миокард, сердечные оболочки, аорту и другие крупные сосуды, нервные волокна. Патологические изменения формируются в почках и в органах брюшной полости.

Гибель пациента наступает от параличей и нарушения функции многих органов (полиорганной недостаточности).

Каталог лучших врачей венерологов

Врожденный

Плацента формируется ко II триместру беременности. Поэтому трансплацентарный путь передачи инфекции возможен не ранее чем с 3 мес. беременности. Врожденный сифилис проявляется в разные периоды жизни. В этой связи выделяют несколько клинических форм этого заболевания:

• Сифилис плода. Изменения формируются в коже, ЦНС, внутренних органах и опорно-двигательном аппарате. Зачастую эти изменения несовместимы с жизнью. Поэтому возможны спонтанные аборты, замершая беременность, мертворождение.
• Ранний врожденный сифилис. Заявляет о себе в первые 2 года жизни. Поражается кожа и слизистые (сифилитическая пузырчатка), лицевой скелет, опорно-двигательный аппарат, бронхолегочная система и желудочно-кишечный тракт. Степень патологических изменений может быть различной – от легких форм до крайне тяжелых, приводящих к летальному исходу.
• Поздний врожденный сифилис. Проявляется после 2 лет, чаще всего в подростковом возрасте – в 14-15 лет. Болезнь протекает по типу третичного сифилиса с гуммозными поражениями кожи, внутренних органов, скелета (саблевидные голени). Для позднего врожденного сифилиса характерна триада Гетчинсона:
  • Бочкообразные зубы (зубы Гетчинсона)
  • Кератит (воспаление роговицы)
  • Лабиринтит (воспаление лабиринта внутреннего уха).
  • Эти изменения сопровождаются прогрессирующей слепотой и глухотой.

 

Диагностика

Чаще всего в диагностике сифилиса прибегают к реакции Вассермана (RW). Суть этого серологического метода заключается в оценке реакции стандартных сифилитических антигенов и антител, содержащихся в сыворотке крови, взятой из вены пациента.

Эта реакция не видна невооруженным глазом, и для ее индикации используют бараньи эритроциты. В норме, если сифилиса нет, и антигены к нему не вырабатываются, происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов барана. Реакция при этом отрицательная. Если гемолиза нет, то реакция положительная.

Возможны промежуточные результаты, в связи с чем выделяют несколько степеней выраженности RW. Эти степени отображают количеством плюсов (иногда их называют крестами):

• + сомнительная
• ++ слабоположительная
• +++ положительная
• ++++ резкоположительная.

Чем больше крестов, тем достовернее сифилис, и тем тяжелее он протекает. Впрочем, достоверность  диагностики сифилиса с помощью RW далека от абсолютной.

Во-первых,  на начальном этапе заболевания RW отрицательная. Это т.н. серонегативный первичный сифилис, когда трепонема уже присутствует в организме, но антитела к ней в достаточном количестве еще не выработались.

Начиная с 3-4 нед. после образования твердого шанкра RW  становится положительной – серонегативный период сменяется серопозитивным.

Вторичный сифилис всегда серопозитивен, а третичный – в 3/4 случаев. Поздние стадии осложненного третичного сифилиса могут протекать  с отрицательной RW, что вовсе не указывает на отсутствие трепонем в организме пациента.

Скорее, это говорит о том, что иммунная система истощилась, и количество антител к трепонемам снизилось.

Кресты в RW тоже не обязательно указывают на сифилис. Из-за перекрестных серологических реакций возможны ложноположительные результаты RW.

Причины – туберкулез, другие бактериальные и вирусные инфекции, опухолевые процессы, беременность, погрешности в питании, и многое другое. Тем не менее, RW повсеместно используют в качестве скринингового метода диагностики сифилиса при профосмотрах, постановке на учет беременных,  госпитализации в стационар.

При положительной RW переходят к другим методам диагностики. Это посев трепонем на питательные среды, исследование их под микроскопом, ИФА (иммуноферментный анализ), ПЦР (полимеразная цепная реакция), и многие другие.

У каждого из этих методов есть свои достоинства и недостатки, и чувствительность их в различные периоды сифилиса неодинакова. Поэтому для того чтобы поставить диагноз сифилиса (или исключить его) их часто комбинируют.

Лечение

Когда-то сифилис лечили солями тяжелых металлов – ртути, мышьяка, висмута. Препараты эти были токсичными, а их эффективность низкой. С внедрением в клиническую практику антибиотиков в середине прошлого века произошла революция в лечении сифилиса.

Лечебные схемы, включающие в себя пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины, и другие группы антибиотиков, позволяют избавиться от трепонемы раз и навсегда.

В дополнение к антибиотикам назначают иммуностимулирующие, общеукрепляющие средства. Спирохеты чувствительны к высоким температурам. На этом основано лечение сифилиса  Пирогеналом – препаратом, повышающим температуру тела.

При третичном сифилисе проводят симптоматическое лечение осложнений. К счастью, запущенные стадии заболевания в настоящее время встречаются редко.

Профилактика

Стандартные меры профилактики заключаются в избегании случайных половых связей, в использовании презервативов, а для предотвращения профессионального сифилиса –  в надевании одноразовых латексных перчаток перед осмотром, манипуляциями и операциями.

Презервативы не являются 100% защитой – шанкр может располагаться экстрагенитально (лобок, промежность), а при вторичном сифилисе на коже формируется «ожерелье Венеры».

В этих случаях инфекция с сифилидов контактным путем передается на кожу партнера.

При сифилисе не формируется пожизненный иммунитет. Успешно вылечившись от этого заболевания, можно заразиться и заболеть повторно.

При этом болезнь будет протекать столь же тяжело. Поэтому прививок от сифилиса нет, и быть не может.