Лечение трофических язв

Разновидность дефекта кожи или слизистых оболочек. Чаще всего они локализуются на нижних конечностей в области стоп, нижних третей голеней. Лечение должно быть комплексным, направленным на все звенья этого патологического процесса.

Общие сведения

Трофическая язва, как следует из названия, вызвана нарушением трофики, питания, тканей.

Среди конкретных причин данного состояния:

• Заболевания вен – варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, врожденные аномалии строения вен, сопровождающиеся хронической венозной недостаточностью.
• Заболевания артерий – облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, артериовенозные свищи врожденного или приобретенного характера.
• Нарушения иннервации при заболеваниях головного, спинного мозга, периферических нервов.
• Общие заболевания и обменные расстройства: сахарный диабет, авитаминозы, системные коллагенозы (системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит).
• Бактериальные, вирусные, грибковые, и паразитарные инфекции.
• Травматические повреждения, ожоги и обморожения.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Из-за трофических расстройств, обусловленных этими патологическими состояниями, на кожном участке формируется очаг некроза, омертвения тканей. В дальнейшем некротические массы отторгаются, и на их месте образуется язвенный дефект.

Помимо некроза и тканевой деструкции язвенный дефект отличается замедленным заживлением длительностью 8-10 нед. и более. Неудовлетворительная регенерация приводит к тому, что язвенные дефекты сохраняются длительно, принимают хроническое течение с рецидивами и осложнениями.

При этом они распространяются с кожной поверхности на глубжележащие ткани – на подкожную клетчатку, мышцы с фасциями и сухожилиями, кости, кровеносные сосуды. Через увеличивающуюся площадь язвенного дефекта идет усиленная потеря белков. В близлежащих участках развивается воспалительный процесс с его типичными проявлениями: болью, отеком мягких тканей, покраснением кожи, и повышением местной температуры.

В ряде случаев повышается общая температура. Пациенты наряду с болью отмечают парестезии (зуд, онемение), мышечные судороги.

Замедленное заживление и увеличение трофического язвенного дефекта сопровождается присоединением вторичной инфекции и появлением новых участков некроза, как правило, в центре язвенного очага. Воспаление принимает гнойный характер. Развиваются осложнения со стороны тканей:

• кожи: дерматит флегмона рожистое воспаление
• кровеносных сосудов: кровотечения
• лимфатических сосудов: отек и застой (лимфедема и лимфостаз)
• костей: периостит, остеомиелит
• суставов: артриты и артрозы.

Гнойные очаги опасны развитием сепсиса. Описаны случаи малигнизации, формирования злокачественных опухолей на месте трофических язв.

Принципы лечения

Основные задачи лечебных мероприятий:

• Устранение причинных факторов.
• Очищение язвы от гнойного содержимого, удаление некротических масс.
• Улучшение местной трофики тканей.
• Ускорение процессов заживления.
• Улучшение местной циркуляции крови по микрососудам.
• Укрепление иммунитета.
• Улучшение общего состояния, устранение боли, отека, и других симптомов воспаления.
• Профилактика и лечение осложнений.

Лечение трофических язв может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение – это использование медикаментов, физпроцедур, и некоторых других методов. В свою очередь, медикаментозное лечение делят на общее и местное. Общее лечение – это прием лекарств внутрь, введение посредством внутримышечных и внутривенных инъекций, инфузий (внутривенного капельного введения). Местное лечение – это обработка ран лекарственным ми мазями, кремами, гелями.

Тактика лечения должна быть ориентирована на фазу язвенного процесса.

№	Название фазы	Продолжительность	Характеристика
1.	Экссудация	1-2 нед.	Активный патологический процесс. Тканевой некроз сопровождается появлением экссудата, воспалительного выпота. Экссудат быстро принимает гнойный характер. В эту фазу рана максимально загрязнена. Мокнущая поверхность источает зловоние, и является источником инфекции.
2.	Пролиферация	Около 1 мес.	Постепенное очищение язвы от гноя. На очищенной поверхности развивается пролиферация, бурный рост клеток. Пролиферативный процесс принимает вид грануляций, молодой соединительной ткани.
3.	Эпителизация	Около 1,5 мес.	Грануляционная ткань заполняет всю поверхность. Площадь и глубина язвенного дефекта постепенно уменьшается – трофическая язва затягивается. В дальнейшем из грануляционной ткани формируется молодой рубец. При небольшой площади язвы он полностью замещается кожной эпителиальной тканью.

 

В зависимости от фазы подбираются лекарства. Например, в фазу экссудации необходимо уничтожить патогенную микрофлору, очистить рану от гнойно-некротических масс. Для этого используют антибактериальные и антисептические средства. В это время нецелесообразно добиваться тканевой регенерации.

В пролиферативную фазу, когда рана очистилась, с осторожностью используют антисептики, особенно те, которые содержать спирт или йод. Эти средства оказывают раздражающее действие, и могут повредить молодую грануляционную ткань. В фазу пролиферации и эпителизации основной упор делается на тканевую регенерацию и заживление раны.

Медикаментозное лечение

Консервативное медикаментозное лечение трофических язв включает в себя несколько групп лекарств. Для правильного способа лечения и выбора препаратов, обратитесь к врачу, только он сможет составить правильный курс терапии
Антибиотики
В активную фазу воспаления с экссудацией необходим курс антибиотикотерапии продолжительностью не менее 10 дней. Предпочтительны антибиотики широкого спектра действия. Это полусинтетические пенициллины

Схема лечения должна включать не менее двух групп антибиотиков. При угрозе сепсиса на фоне активного инфекционного воспаления показано инфузионное введение более мощных антибиотиков из группы карбапенемов.

Сорбенты

В высокой концентрации поваренная соль уничтожает микробы. А пропитанная таким раствором повязка хорошо сорбирует, вытягивает на себя гной. Лишенная жидкого экссудата рана дегидратируется, высыхает.

В условиях местной дегидратации создаются неблагоприятные условия для развития бактерий. Как и все другие растворы для местного применения, гипертонический раствор натрия хлорида должен быть стерильным.

Но есть средства с большим, чем поваренная соль, дегидратирующим действием.

Протеолитические ферменты

НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства при трофических язвах предназначены для инъекций, приема внутрь и местного применения. Инъекции и прием внутрь показаны при болях, повышении температуры тела. Гели и мази с НПВС нужны для обработки близлежащих воспаленных отечных болезненных кожных участков.
Антигистаминные средства
Блокируют выделение гистамина, провоцирующего воспаление. Антигистаминные средства усиливают действие НПВС, и устраняют зуд.
Кортикостероиды
Синтетические аналоги надпочечниковых гормонов оказывают противозудное и противовоспалительное действие.
Дезагреганты
Эти средства тормозят агрегацию, соединение между собой, тромбоцитов. Таким способом дезагреганты предотвращают образование тромбов, усиливают текучесть (реологию) крови, улучшают тканевое кровообращение. Тем самым они предотвращают развитие язв, развивающихся при сахарном диабете, нарушениях артериального кровообращения или венозной недостаточности с тромбообразованием.

 

Свойствами дезагрегантов обладают салицилаты (производные Ацетилсалициловой кислоты), и многие другие НПВС.

Эти средства принимают внутрь, вводят внутримышечно, внутривенно струйно и капельно. Они показаны как для профилактики, так и для лечения трофических язв в любой фазе.
Антикоагулянты
Эти средства замедляют коагуляцию, свертывание крови.
Венотоники
Это препараты в виде таблеток для приема внутрь в качестве активного вещества содержат Диосмин. Венотоники укрепляют вены и повышают их тонус. Их принимают в течение длительного курса, для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Репаранты
Стимулируют тканевую регенерацию.  Эти средства вводят внутривенно, внутривенно капельно, принимают внутрь, и наносят на кожу в виде крема, геля, мази. Местное использование репарантов оправдано в фазу пролиферации и эпителизации язвенного процесса.

Витамины

Витамины А, Е, С, группы В, также способствуют тканевому восстановлению. Вит. Р (рутин) является хорошим венотоником. Он укрепляет стенки артерий и вен, снижает их проницаемость, предотвращает кровоточивость и появление отеков.

Сходное с Рутином действие оказывают рутиноиды, органические вещества в растительных тканях.

Вит. В₅ более известен как Пантотеновая кислота. Эта кислота стимулирует кожное заживление. Ее синтетический аналог Декспантенол представлен мазью, кремом, гелем, и спреем. Препаратами Декспантенола обрабатывают язвенный дефект в фазе эпителизации.

Немедикаментозное консервативное лечение

Наряду с медикаментами в лечении трофических язв используют физиотерапевтические процедуры. УФО, УВЧ, высокоэнергетический лазер применяют в фазу экссудации для обеззараживания и дегидратации язвы.

При совместном использовании физиотерапии с антисептиками иногда удается добиться полной стерильности язвенной поверхности. Низкоэнергетическое лазерное излучение стимулирует рост кожи. Поэтому его назначают в фазу эпителизации.

ГБО, гипербарическая оксигенация, улучшает обменные процессы, и ускоряет заживление и эпителизацию. Однако лечение в барокамере возможно лишь в крупных лечебных учреждениях, где есть обученный персонал и соответствующее оборудование.

В последнее время разработан метод VAC-терапии. Суть его заключается в использовании вакуумных повязок. В упрощенном виде повязка представляет собой поливиниловую или полиуретановую губку с диаметром пор от 400-700 до 1500-2000 мкм. Губка покрывает участок кожи с язвенным дефектом.

От губчатого покрытия отходит дренажная трубка. Она подсоединена к аппарату, генерирующему отрицательное давление 50-200 мм. рт. ст. Чаще всего используют отрицательное давление 125 мм. рт. ст.

Губчатое покрытие обеспечивает герметизацию язвы. Под действием отрицательного давления в ней создается разрежение. В емкость аппарата удаляется экссудат с патогенной микрофлорой.

При этом вместо дегидратации на поверхности язвы создается влажная среда. Она тоже затрудняет проникновение бактерий.

В результате улучшается местная циркуляция крови, улучшается отток лимфы. Спадают отеки, ускоряется рост грануляционной ткани. Вакуумные повязки накладывают на 1-2 сут.

Модифицированные вакуумные повязки снабжены дренажно-промывной системой. По дополнительной дренажной трубке в рану нагнетается антисептический раствор. Вместе с экссудатом он удаляется под действием отрицательного давления.

Важным элементом в лечении язв при венозной недостаточности является компрессия, сдавливание конечности. Компрессия улучшает венозный отек, уменьшает местные отеки. Компрессия достигается тугим эластичным бинтованием или ношением специального белья (компрессионные чулки). Компрессия показана в любой фазе трофических язв.

Хирургическое лечение

При скоплении большого количества некротических масс производят их рассечение (некротомию) и удаление (некрэктомию). Операции на сосудах показаны в тех случаях, когда язвы вызваны варикозной болезнью, аномальными сообщениями между венами и артериями.

При больших и глубоких дефектах полная эпителизация невозможна, и язва долго заживает. Тогда прибегают к кожной пластике с использованием собственных или донорских лоскутов кожи. В последнее время в крупных лечебных центрах используют современные методики дермальных эквивалентов. Это искусственно созданные заменители кожи из клеточных культур фибробластов, кератиноцитов.

Некоторые язвы, несмотря на лечение, не заживают. Хронический гнойный очаг со временем увеличивается. При слабом иммунитете это чревато сепсисом. При таком тяжелом потенциально опасном течении хирурги вынуждены идти на ампутацию конечности.