Top.Mail.Ru

Обезболивающие


Анальгетики – средства для устранения боли. Сам термин берет начало от греческой приставки ан – без, и альгос – боль.

Отсюда анальгезия – обезболивание, и средства для этого – анальгетики. Обезболивающие препараты делят на две большие группы: наркотические, и ненаркотические. Такие анальгетики (в обиходе – наркотики) нашли широкое применение в медицинской практике как мощные обезболивающие.

Механизм действия

Болевая чувствительность у млекопитающих, в т.ч. и у человека, возможна благодаря ноцицептивной системе. В нее входят элементы центральной нервной системы (ЦНС), и периферической.

Первым элементом её являются чувствительные нервные окончания – болевые рецепторы или ноцицепторы. Расположены они повсюду: на коже, в мягких тканях, опорно-двигательном аппарате, внутренних органах.

При их возбуждении выделяются биологически активные вещества (БАВ) или медиаторы боли: гистамин, брадикинин, серотонин. Импульс с ноцицепторов направляется в ЦНС, и воспринимается как болевое ощущение.

ноцицептивная боль

В природе все построено на единстве и борьбе противоположностей. Если есть ноцицептивная система, то есть и антиноцицептивная. Она угнетает болевую импульсацию.

Именно благодаря ей мы переносим боль. Иначе мы бы погибали от шока даже после незначительных повреждений.

ноцицептивные и антиноцицептивные системы

А еще антиноцицептивная система формирует позитивный эмоциональный фон, что тоже помогает. Она включает в себя каннабиоидные и опиоидные или опиатные рецепторы.

Опиатные

Они располагаются на пресинаптической мембране (перед синапсом, контактом между нейронами) ноцицепторов в органах и тканях. Довольно много их расположено в структурах головного и спинного мозга.

структура АНЦС

Они неоднородны. Выделяют несколько типов.

5 типов опиатных рецепторов

В роли активирующих агентов выступают низкомолекулярные белковоподобные соединения, пептиды:

  • Эндорфины
  • Энкефалины
  • Динорфины.

Их еще называют эндогенными опиоидами, или образно гормонами удовольствия. Эти вещества встраиваются в ионные каналы на поверхности мембраны нейрона. При этом затрудняется распространение болевого импульса между нейронами.

механизм действия опиоидных препаратов

Эндогеные, внутренние, опиоиды синтезируются в ЦНС, периферических нервах, органах и тканях. Примерно так же действуют экзогенные, поступающие извне в виде фармацевтических препаратов.

У эндогенных и экзогенных  фрагментны молекулы, лиганды, имеют структурное сходство. Если структура сходная, то и свойства аналогичные. Так же, как эндогенные, обезболивающие взаимодействуют с опиатными рецепторами, активизируют антиноцицептивнвную систему.

Обезболивающие таблетки

Наркотические представлены препаратами натурального, полусинтетического, и синтетического происхождения. Естественным сырьем для получения натуральных средств является опий, смесь алкалоидов снотворного мака.

Издревле его получали из высушенного млечного сока коробочек этого растения («слезы мака»). Употребление вызывало позитивные эмоции, эйфорию, а затем успокоение (седацию), и сон. Сам термин «наркотик» происходит от древнегреческого наркос – сон.

Один из алкалоидов в его составе – Морфин. Его открыли в начале XIX в., и спустя некоторое время стали использовать в качестве обезболивающего. Но и в наше время Морфина гидрохлорид применяется в медицинской практике.

мак

Помимо Морфина к натуральным наркотическим анальгетикам относят:

  • Омнопон
  • Кодеин
  • Тебаин.

Среди полусинтетических:

  • Диацетилморфин (Героин)
  • Дигидроксикодеин
  • Этилморфин
  • Гидроморфин
  • Бупренорфин
  • Налбуфин.
  • Оксикодон.

Синтетические опиоиды включают в себя нескольких групп

Группа Препараты
Производные Фенилпиперидина Меперидин, Тримеперидин (Промедол), Фентанил, Суфентанил, Альфентанил, Ремифентанил, Просидол, Пиритрамид (Дипидолор)
Производные Морфинана Буторфанол (Стадол), Налоксон, Леворфанол, Налмефен, Дезоцин
Производные Пропиоанилида Пропоксифен, Метадон
Производные Циклогексанола Трамадол (Трамал)
Производные Бензоморфана Пентазоцин

По влиянию они делятся на три группы:

  1. Агонисты. Стимулируют все виды опиатных рецепторов, и соответственно, обладают всеми свойствами наркотических анальгетиков.
  2. Частичные антагонисты, или агонист-антагониссты. Стимулируют одни, и угнетают другие. Этим обусловлено многообразие свойств препаратов.
  3. Полные антагонисты. Угнетают все виды. Применяются при передозировке обезболивающих для устранения интоксикации.
Агонисты Агонисты-антагониссты Антагонисты
Морфин, Кодеин, Тебаин, Омнопон, Промедол, Фентанил, Суфентанил, Алфентанил, Леворфанол, Трамадол, Просидол, Пропоксифен Бупренорфин, Налбуфин, Буторфанол, Пентазоцин, Дезоцин Налорфин, Налоксон, Налтрексон, Налмефен

антогонисты

 

Сравнительная характеристика анальгетической активности опиоидов по отношению к Морфину.

 

Препарат Анальгетическая активность
 Морфин 1
Омнопон 2
Промедол 0,25-0,5
Бупренорфин 25-30
Дипидолор 2
Пентазоцин 1
Буторфанол 5
Фентанил 100
Альфентанил 30
Суфентанил 500
Ремифентанил 200
Трамадол 0,1-0,2

морфин

У препаратов, относящихся к антагонистам опиоидных рецепторов, анальгетическая активность минимальна. Попросту говоря, как обезболивающие они ценности не представляют.

Показания

Болевая импульсация с ноцицепторов может быть столь сильной, что антиноцицептивная система не в силах ее подавить. В таких случаях нужна помощь извне. Основные показания к введению препаратов главным образом вызваны купированием интенсивного болевого синдрома.

К ним относятся тяжелые травмы. Костные и внутрисуставные переломы, вывихи сопровождаются сильной болью. Ее необходимо сразу же устранить.

Особенно это касается тех случаев, когда возникает необходимость в накладывании иммобилизирующих устройств (шин, гипсовых повязок), и дальнейшей транспортировки пациента. В таких ситуациях малейшее движение в пораженной конечности, перемена положения тела, приводит к резкому усилению боли.

Оперативные вмешательства. Здесь препараты вводятся вместе с лекарствами для общей анестезии, наркоза. Они применяются на всех этапах общего обезболивания:

  • во время медикаментозной подготовки, премедикации
  • во время введения в наркоз
  • во время базисного наркоза, поддержания общей анестезии.

Разработаны специфические методики проведения обезболивания оперативных вмешательств с применением наркотических анальгетиков: центральная анальгезия, сочетание с нейролептиками (нейролептаналгезия), транквилизаторами (атаралгезия).

Их вводят не только в рамках общей, но и местной анестезии. Существуют методики введения Морфина, Фентанила вместе с местными анестетиками посредством люмбальной (поясничной) пункции. Их вводят под твердую и паутинную оболочку спинного мозга (субдуральная, спинальная анестезия).

В послеоперационном периоде, после обширных вмешательств, средства наркотического ряда в течение 1-3 дней также используют . Роды – болезненный физиологический акт.

И обезболивающие здесь тоже показаны. А при родоразрешении путем кесарева сечения они необходимы. Но во всех этих ситуациях их применяют с большой осторожностью – препараты диффундируют через плаценту, и попадают в организм плода

Еще одна сфера применения – кардиологическая практика. Интенсивный приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда – эти состояния сопровождаются сильными загрудинными болями, страхом смерти. И здесь анальгетический и седативный эффект как нельзя кстати.

Инфаркт и другие сердечно-сосудистые заболевания нередко сопровождаются левожелудочковой недостаточностью и отеком легких. В этом случае препараты не только обезболивают и успокаивают, но устраняют одышку, расширяют кровеносные сосуды, и снижают давление в легочном круге кровообращения.

Наркотики хорошо справляются с зубной болью. А еще их включают в состав паллиативной (вспомогательной) медицинской помощи онкобольным, у которых злокачественный опухолевый рост идет с мучительными болями.

Но наркотические анальгетики не эффективны при воспалителениях. Главным образом их применяют в виде инъекционных лекарственных форм для внутривенного и внутримышечного введения.

Есть еще одно показание, не связанное с основным действием. Основано оно на способности опиоидов угнетать дыхательный и кашлевой центр продолговатого мозга.

Подавление кашлевого рефлекса оправдано при длительно протекающих респираторных простудных заболеваниях, хронических заболеваниях бронхолегочной системы с постоянным мучительным кашлем. С этой целью принимают внутрь таблетки Кодеина.

Любопытный факт. Сейчас Героин повсеместно запрещен, и его употребление является незаконным. Но в самом начале XX в. препарат в виде порошка, таблеток, и сиропа для приема внутрь продавался в аптеках как противокашлевое средство для взрослых и детей.

Причем купить его свободно мог любой желающий. А выпускала Героин Байер. Эта же немецкая фармацевтическая компания разработала Аспирин.

Побочные эффекты

Опиатные рецепторы m, d, k расположены повсеместно – в различных отделах ЦНС, а также в органах и тканях. Их стимуляция помимо обезболивания сопровождается другими, зачастую негативными ялениями.

Точка приложения Эффекты
Дыхательный центр головного мозга Угнетение его. Депрессия дыхания, угроза смерти от апноэ (остановки дыхания).
Рвотный Активация, рвота.
Кашлевой Угнетение. Опасность скопления слизи, мокроты в бронхах из-за отсутствия кашля.
Центр терморегуляции в гипоталамусе головного мозга Угнетение, дрожь. Особенно характерно для пациентов в послеоперационном периоде.
Гипофиз Изменения гормонального фона. Снижение продукции гонадотропного гормона. Усиленная выработка пролактина и АДГ (антидиуретического гормона).
Глазодвигательный нерв Активация нерва. Миоз, сужение зрачка.
Блуждающий нерв Активация нерва, брадикардия.
Дыхательная мускулатура грудной клетки Патологическое напряжение (ригидность), затруднение дыхания из-за плохой подвижности грудной клетки. Характерно для Фентанила.
Сосудодвигательный Угнетение, падение артериального давления (АД).
Желудочно-кишечный тракт

(ЖКТ)

Ухудшение секреции пищеварительных соков, угнетение моторики и спазм гладкой мускулатуры, запоры.

 

Желчевыводящая система Затруднение отхождения желчи в 12-перстную кишку из-за спазма мышечного клапана, сфинктера Одди. Желчная колика.
Почки Снижение почечного кровотока, повышенная реабсорбция (обратное всасывание) натрия.
Мочевой пузырь Затруднение мочеиспускания из-за усиления тонуса сфинктеров пузыря.
Миометрий Уменьшение тонуса. Слабость родовой деятельности, угроза кровотечений в родах.
Кожа Усиленное выделение гистамина, кожный зуд.

побочные эффекты

С этими побочками в значительной степени связаны противопоказания к введению наркотических анальгетиков:

  • Низкое АД, брадикардия.
  • Дыхательные расстройства.
  • Психические нарушения.
  • Черепно-мозговые травмы, другие патологические состояния с повышением внутричерепного давления.
  • Болезни щитовидной железы.
  • Желчекаменная болезнь, желчная колика.
  • Тяжелые заболевания печени и почек.

Вопрос о целесообразности использования решается врачом индивидуально. Польза должна превышать риск осложнений, из за побочных действий.

Активация опиатных рецепторов в ЦНС помимо аналгезии сопровождается изменениями эмоционально-волевой сферы. Большинство испытывает эйфорию, немотивированный подъем настроения.

Вместо тревоги, страха появляется восторг, радость, благодушие. Искажается восприятие окружающей обстановки, падает самокритика.

В этом состоянии нередко появляются психотические расстройства с бредом и галлюцинациями. Седация сопровождается спутанностью сознания, вялостью, сонливостью, снижением двигательной активности.

В дальнейшем наступает сон. У некоторых лиц вместо эйфории наблюдается обратный результат в виде дисфории с эмоциональной подавленностью, раздражительностью.

Характерны такие негативные черты как:

  • Зависимость. Проявляется в резком ухудшении самочувствия после прекращения приема препаратов при их длительном применении. Различают психическую и физическую зависимость.
  • Абстиненция. Тесно связана с зависимостью. Характеризуется болезненными психическими, неврологическими, и телесными (соматическими) проявлениями в отсутствие приемаа. Если прием возобновить, абстинетный синдром исчезает, появляется мнимое субъективное улучшение.
  • Привыкание. Снижение эффекта при поступлении в привычных дозах сопровождается абстиненцией и другими негативными проявлениями. Чтобы их устранить, необходимо принимать  таблетки в новых, повышенных, дозах.

Особенно быстро привыкание и зависимость развиваются при употреблении Морфина, Героина, Фентанила, Суфентанила, других мощных наркотиков. Однако эти тяжелые последствия в разной степени характерны для всех наркотических медикаментов.

Полагают, что они взаимосвязаны с нарушением баланса эндогенных опиоидов. При регулярном поступлении их извне организм прекращает синтезировать собственные гормоны удовольствия.

Затрудняется контакт эндогенных опиоидов с опиатными рецепторами. Нарушается баланс других БАВ, изменяется электрическая активность нейронов.

Антиноцицептивная система становится несостоятельной. Нарушается функции ЦНС, внутренних органов. Психическое и соматическое состояние ухудшается. Развивается пресловутая наркотическая «ломка», Избавиться от нее можно только с помощью новых поступлений наркотиков.

Поэтому хранение этих препаратов, их реализация, применение в аптечных и лечебных учреждениях подлежит строгому учету. А нарушителям грозит уголовная ответственность.

Признаки отравления

Отравления главным образом вызваны криминальным использованием при инъекционной наркомании. Основные признаки:

  • Нарушения сознания – от оглушения до комы.
  • Бледность, синюшность кожи, губ. Кожа сухая, холодная на ощупь.
  • Миоз.
  • Брадикардия, снижение АД.
  • Редкое дыхание, патологические типы дыхания, угроза апное.

Специфическая терапия отравлений предполагает введение антидотов, противоядий. Таковыми являются: Налоксон и другие антагонисты опиатных рецепторов. Неспецифическая терапия – это детоксикация, выведение опиоидов из организма.

Для этого внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы с последующим применением мочегонных, слабительных. Используют препараты для стимуляции сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. При необходимости пациента переводят на аппаратное дыхание методом ИВЛ, искусственную вентиляцию легких.

Ненаркотические обезболивающие

Анальгетики – средства для обезболивания (др.-греч. ан – без, альгос – боль). По механизму действия эти лекарства делят на две основные группы: наркотические, и не наркотические обезболивающие.

Ненаркотические анальгетики главным образом представлены нестероидными противовоспалительными препаратами(средствами)  или таблетками (НПВП, НГПВС).

Механизм действия

Ведущая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит циклооксигеназе (ЦОГ). Под действием этого фермента из арахидоновой кислоты образуются биологически активные вещества (БАВ), простаноиды:

  • простагландины
  • простациклины
  • тромбоксаны.

Эти вещества, медиаторы воспаления,  ответственны за появление таких симптомов, как:

  • Боль.
  • Повышение температуры местное, и общее (жар, лихорадка).
  • Припухлость из-за отека мягких тканей.
  • Гиперемия, покраснение кожи или слизистой оболочки в зоне воспаления.
  • Нарушение функции воспаленного анатомического образования.

метаболизм архаидоновой кислоты

 

Терапевтический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов связан с их способностью блокировать циклооксигеназу (ЦОГ). Причем эти лекарства оказывают комплексное действие:

  • Противовоспалительное. При блокировании ЦОГ не образуются в массивном количестве медиаторы воспаления.
  • Жаропонижающее (антипиретическое). Нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП) снижают количество простагландинов в спинномозговой жидкости. В результате температура тела нормализуется. Примечательно, что НПВП снижают лишь повышенную температуру, но никак не влияют на нормальную температуру тела.
  • Анальгетическое. Они снижают чувствительность болевых рецепторов. Блокируют ЦОГ не только в периферических тканях, но и в центральной нервной системе (ЦНС). А некоторые из них, в частности, Анальгин, непосредственно угнетают восприятия боли головным мозгом.

А еще НПВС являются дезагрегантами. При блокировании тромбоксана А2 затрудняется агрегация, склеивание, тромбоцитов. Тем самым они предупреждают внутрисосудистое тромбообразование, и улучшают реологические свойства крови – снижают ее вязкость, улучшают текучесть.

Антиагрегационный эффект особенно выражен у Аспирина. Изменение реологии крови может иметь как положительные, так и отрицательные последствия.

Препараты

Родоначальником НПВС по праву считается Ацетилсалициловая кислота. Немецкая фармацевтическая компания Байер впервые начала выпускать его под торговым названием Аспирин еще в 1899 г.

аспирин

Правда, с тех пор технология производства в корне изменилась. Вместо экстракта коры белой ивы (по-латыни саликс – ива) сейчас для приготовления Аспирина используют другое, синтетическое, сырье.Постоянно расширяется спектр нестероидных противовоспалительных препаратов.

Основные группы:

Группа Препараты
Производные салициловой кислоты (салицилаты) Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) , Натрия салицилат, Дифлунизал
Производные пропиновой Кетопрофен, Ибупрофен, Напроксен, Декскетопрофен (Дексалгин)
Пиразолоны Метамизол натрия (Анальгин), Бутадион, Пропифеназон
Сульфонаниламиды  Нимесулид (Найз)
Производные индолуксусной Кетанов, Сулиндак, Индометацин
Производные фенилуксусной Диклофенак, Ортофен, Алмирал
Бутилпиразолидоны Фенилбутазон, Кебузон, Клофезон, Мофебутазон
Оксикамы Мелоксикам (Мовалис), Пироксикам, Лорноксикам, Теноксикам
Коксибы Рофекоксиб, Целекоксиб, Эторикоксиб, Парекоксиб, Вальдекоксиб, Лумиракоксиб

ненаркотические обезболивающие препараты

Они представлены различными лекарственными формами для наружного и внутреннего применения. Это:

  • Ампулы с раствором для внутримышечных и внутривенных инъекций.
  • Таблетки, капсулы для приема внутрь
  • Гели, мази для нанесения на кожу.
  • Суппозитории для ректального введения.

НПВС различаются между собой не только по химической принадлежности, но и по выраженности анальгетического, противовоспалительного, и жаропонижающего эффекта.

Активность наиболее известных нестероидных противовоспалительных препаратов в сравнении с Ацетилсалициловой кислотой:

 

Препараты

Действие
Противовоспалительное Анальгетическое Жаропонижающее
Ацетилсалициловая кислота 1 1 1
Анальгин 1,7 4,1 1,2
Индометацин 23,4 12,2 8,9
Ибупрофен 1,9 1,55 2,1
Напроксен 5,35 12,0 6,7
Бутадион 2,7 1,43 1,8
Диклофенак 12,0 10,4 16,0
Пироксикам 11,5 2,58 16,0

Показания

Анальгетический эффект у НПВП не столь выражен, как у наркотиков. Поэтому в качестве обезболивающих их применяют при состояниях, сопровождающихся слабой или умеренной болью. Это:

  • Небольшие травматические повреждения: ушибы, неглубокие раны.
  • Воспалительные поражения нервных волокон, невриты, в т.ч. шейный и пояснично-крестцовый радикулит, неврит седалищного нерва (ишиас).
  • Боль в мышцах (миалгия) при воспалительных поражениях (миозитах), физическом переутомлении.
  • Боль в суставах (артралгия) при артритах и артрозах.
  • Головная боль напряжения при психическом, умственном переутомлении.
  • Мигрень.
  • Умеренная зубная боль.
  • Нарушения менструального цикла (альгодисменорея).

При тяжелых травмах, после оперативных вмешательств, при инфаркте миокарда, других состояниях с интенсивной болью НПВС комбинируют с наркотическими анальгетиками. При этом происходит взаимное усиление обезболивающего действия обоими группами.

В качестве противовоспалительных и жаропонижающих таблеток НПВС используют при простуде, других остро протекающих инфекционно-воспалительных заболеваниях. Они же используют при хронических аутоиммунных воспалительных процессах при ревматизме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке.

Ацетилсалициловая кислота из-за своих дезагрегационных свойств широко используется в кардиологической практике. Медикамент угнетает образование тромбов в коронарных сосудах, питающих миокард, и улучшает кровоснабжение сердечной мышцы.

Поэтому его назначают пациентам с ИБС (ишемической болезнью сердца) для профилактики приступов стенокардии, снижения риска инфаркта миокарда. Ацетилсалициловака кислота входит в состав: Кардиомагнил, Аспирин Кардио, Аспекард, Аспикард.

Побочные эффекты и противопоказания

Несмотря на то, что нестероидные противовоспалительные средства как обезболивающие уступают наркотическим анальгетикам, некоторыми характеристиками они выгодно отличаются. Хотя НПВС и оказывают воздействие на структуры ЦНС, в отличие от наркотиков они не влияют на психику.

Нет эйфории, сохраняется адекватное восприятие окружающего. После длительного применения не формируется привыкание и лекарственная зависимость. К тому же они не угнетают дыхательный центр, и не вызывают остановку дыхания, как это делают наркотики.

Но, к сожалению, побочных эффектов у них тоже в избытке. Суть в том, что фермент ЦОГ не однороден, и представлен тремя разновидностями:

  1. ЦОГ-1.Эта разновидность фермента является конституитивной, и выделяется постоянно. Под действием ЦОГ-1 образуются т.н. «хорошие» простагландины. Их уровень в тканях поддерживается на стабильном уровне. Эти простагландины регулируют тонус бронхов, почечный кровоток, обеспечивают регенерацию слизистой оболочки ЖКТ (желудочно-кишечного трата), выполняют ряд других важных физиологических функций.
  2. ЦОГ-2. Эта разновидность ЦОГ является регулируемой или индцуцибельной. Количество ЦОГ-2 повышается при воспалительных реакциях. Уровень медиаторов воспаления, ответственных за боль, повышение температуры, и другие симптомы, тоже повышается.
  3. ЦОГ-3. Выделяемые под этим ферментом медиаторы оказывают центральное воздействие. Точки их приложения – таламус и гипоталамус головного мозга. При этом повышается температура, возникает боль. Но ЦОГ-3 не участвует в воспалительных реакциях.

Побочные эффекты или нежелательные реакции (НЛР) обусловлены не избирательным или не селективным действием многих препаратов. Такие НПВС блокируют первые две разновидности, конституитивную, и индуцибельную ЦОГ.

По этой причине устранение воспаления сопровождается многочисленными побочными эффектами. Ведь синтез «хороших» простагландинов тоже подавляется.

архаиновая кислота

Один из наиболее заметных побочных эффектов – это ульцерогенность, способность вызывать язвы в желудке (лат. улькус – язва). Долгое время считалось, что ульцерогенность обусловлена непосредственным раздражающим действием на слизистую желудка. Особенно плохо переносится пациентами Аспирин, а также другие салицилаты.

ульцерогенное действие обезболивающих

Но, как оказалось, причина не только в этом. Ведь простагландины ЦОГ-1 обеспечивают обновление слизистой оболочки желудка. Язвы часто сопровождаются кровотечениями. При дефиците тромбоксана А2 , вызванном приемом лекарств, тормозится агрегация тромбоцитов, расширяются сосуды, и увеличивается текучесть крови.

Появляется склонность к кровотечениям – носовым, желудочно-кишечным, маточным. Менструации становятся обильными и продолжительными.

При длительном употреблении НПВП появляется склонность к бронхоспазму. Считается, что при подавлении ЦОГ дальнейшее расщепление арахидоновой кислоты идет по липоксигеназному пути. Под ферментом ЛОГ образуются лейкотриены, вызывающие спазм бронхов.

НПВС отличаются нефротоксичностью и гепатотоксичностью, способностью вызывать негативные изменения в почках и в печени. Нефротоксичность обусловлена ухудшением почечного кровотока и прямым повреждающим действием на функциональную ткань, паренхиму почек. Нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции, связанные с образованием мочи. В паренхиме развивается воспалительный процесс.

Токсическое влияние на печень проявляется повышением в крови уровня билирубина и печеночных ферментов-трансаминаз. Нарушается белковообразующая функция органа.

Дефицит белка протромбина, образующегося в печени, тоже предрасполагает к кровотечениям. Продолжительный прием НПВС чреват фиброзом печени, когда печеночная паренхима повреждается, и замещается фиброзной соединительной тканью.

Изменения в крови принимают характер анемии и агранулоцитоза. При агранулоцитозе снижается уровень лейкоцитов-гранулоцитов – нейтрофилов, моноцитов, обеспечивающих не специфический клеточный иммунитет. По этой причине повышается восприимчивость к инфекциям. Из-за агранулоцитоза применение Анальгина запрещено во многих странах.

Для НПВС характерна склонность к аллергическим реакциям различной степени тяжести, вплоть до анафилактического шока. Дефицит ЦОГ-1 сопровождается нарушением капиллярного кровообращения в слизистой полости носа и придаточных пазух. В результате развиваются риниты, синуситы. При хроническом рините на воспаленной слизистой носа формируются полипы.

Некоторые из НЛР настолько типичны, объединены в т.н. аспириновую триаду. Она включает в себя:

  1. Аспириновую астму с приступами удушья.
  2. Утолщение, гипертрофию, слизистой носа при хроническом рините, затрудненное дыхание.
  3. Кожную сыпь, отек мягких тканей (отек Квинке), прочие проявления аллергических реакций.

Следует заметить, что аспириновая триада характерна не только для Ацетилсалициловой кислоты, но и для многих других НПВС.

аспириновая астма

С НЛР связаны основные противопоказания для НПВС. Это:

  • Склонность к кровотечениям.
  • Склонность к аллергическим реакциям.
  • Хронический гастрит, дуоденит.
  • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
  • Бронхиальная астма.
  • Тяжелые хронические заболевания печени и почек.

Они не обладают выраженными тератогенными свойствами. Попросту говоря, однократный прием не вызывает уродства у плода. Тем не менее, установлена связь между продолжительным употреблением их и развитием врожденных пороков сердца, почечной патологии у плода.

Простагландины обеспечивают плацентарное кровообращение. Снижение их количества опасно в плане внутриутробной гибели плода, спонтанных абортов, и преждевременных родов. Исходя из этого, их при беременности принимают с большой осторожностью. То же самое касается периода лактации. Ведь они проникают в грудное молоко.

Не все, но многие НЛР после приема НПВП связаны с их неселективностью, блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Снизить риск нежелательных средств можно с помощью препаратов последнего поколения, избирательно блокирующих ЦОГ-2.

Градация НПВС по степени селективности:

Неселективные С умеренной селективностью С высокой селективностью
Ацетилсалициловая кислота, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Анальгин, Пропифеназон Нимесулид, Сулиндак, Мелоксикам, Целекоксиб, Вальдекоксиб, Рофекоксиб Эторикоксиб, Лумиракоксиб

Побочные эффекты

Побочные эффекты, хотя и в меньшей степени, характерны и для высокоселективных лекарств. Ведь селективность никогда не бывает абсолютной, и некоторое количество ЦОГ-1 все равно подавляется. Кроме того, под их влиянием образовываются другие БАВ, оказывающие негативное действие.

Так, например, установлено, что прием коксибов повышает риск тромбоза и связанного с ним инфаркта миокарда, ишемического мозгового инсульта.

Другие виды ненаркотических анальгетиков

Парацетамол зачастую ошибочно причисляют к НПВС. На самом деле он таковым не является. Медикамент блокирует ЦОГ-3 в головном мозге, и оказывает центральное обезболивающее и жаропонижающее действие. Но на ЦОГ-2 он не действует, и воспаление не устраняет.

Парацетамол

Миотропные спазмолитики сами по себе не обезболивают. Но они расслабляют гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, женской репродуктивной системы. Поэтому их применяют при спастических болях.

Известные спазмолитики: Дротаверин (Но-Шпа), Магния сульфат, Тримедат, Дюспаталин. Папаверин также является спазмолтитиком. Примечательно, что Папаверин – опийный алкалоид. Но он не обладает свойствами наркотиков.

Спазмолитическое действие оказывают холинолитики. Блокада импульсов парасимпатической вегетативной нервной системы приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. С этой целью используют Платифиллин, Гиосцина Бутилбромид (Бускопан), Фенпивериния бромид.

Некоторые комбинированные препараты включают в себя НПВС, Парацетамол, спазмолитики, холинолитики. Это Пентальгин, Баралгин, Цитрамон, Темпальгин, Спазмалгин, Спазмалгон, Спазган, и некоторые другие.

ненаркотические обезболивающие препараты

Какие обезболивающие можно принимать при беременности

Как известно, далеко не все препараты разрешены в период вынашивания плода. Это в полной мере касается и обезболивающих таблеток или анальгетиков. Но что  делать женщине в интересном положении для снятия боли?

Причины боли и ее последствия

боль в позвоночнике при беременности

Боль во время беременности, как правило, обусловлена механическим растяжением матки и сдавливанием ею окружающих тканей с чувствительными нервными волокнами.

Кроме того, в  вертикальном положении увеличивается статическая и динамическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Это может спровоцировать боль в позвоночнике, а также мышечную и суставную боль.

В этой связи боль, как правило, появляется на поздних сроках, в III триместре, когда объем и масса беременной матки достигают максимума.

Впрочем, болевой синдром не обязательно может быть связан с беременностью. Хотя вынашивание плода  сопровождается изменения метаболизма (обмена веществ), перестройкой гормонального фона.

Все это может спровоцировать обострение имеющихся ранее хронических заболеваний суставов, периферических нервов, внутренних органов. А обострение, как известно, заявляет о себе болью.  Изменение сосудистого тонуса, колебания артериального давления (АД), часто протекают с головной болью, которая нередко принимает характер мигрени.

Болевой синдром порой возникает  по независящим от беременности причинам. Например, зубная боль может потревожить кого угодно и когда угодно. То же самое касается травм, экстренных операций. Иногда бывают и вовсе драматические ситуации, когда гестация (вынашивание плода) совпадает с началом формирования опухолевых образований. Но такое бывает крайне редко.

В основном к поздним срокам вынашивания плода болевой порог повышается – женщина легче переносит  боль.  Мозговые структуры усиленно продуцируют эндорфины и эндорфины, т.н. гормоны удовольствия, ответственные за положительные эмоции и болевую переносимость. Так природа помогает женщине перенести грядущие родовые травмы.

Но у некоторых будущих мам все происходит несколько иначе. Из-за изменений психики, метаболических нарушений, развивается гиперестезия или повышенная чувствительность. Гиперестезии, как правило, сопутствует эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушения сна. В этих случаях даже небольшой по силе раздражитель воспринимается как сильная боль.

Учитывая, что анальгетики потенциально опасны для плода, проще всего было бы от них вовсе отказаться. Проблема в том, что  даже умеренная, но постоянная боль, не лучшим образом сказывается на состоянии женщины. И это не только негативные эмоции и бессонница.

Боль провоцирует выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин). Эти вещества вызывают спазм сосудов. В результате ухудшается кровоснабжение внутренних органов. Но самое страшное – ухудшается плацентарный кровоток. А это чревато гипотрофией плода, и, как следствие, замершей беременностью, мертворождением или выкидышем.

Препараты

Идеальное обезболивающее средство для беременных должно:

  • обеспечивать мощный анальгетический эффект
  • не оказывать негативного действия на органы и ткани беременной
  • не влиять на протекание беременности – не изменять тонус матки, состояние и объем околоплодных вод, и т.д.
  • не проникать через плацентарный барьер, и не оказывать тератогенного действия, т.е., не вызывать уродства у плода.

Следует сразу же сказать: такого средства, которое отвечало бы всем  этим требованиям, не существует.

Наркотические анальгетики

Все анальгетики делят на две основные группы: наркотические и ненаркотические. Самый известный из наркотиков – Морфина гидрохлорид, вы пускаемый в виде раствора. Но это классика. Сейчас помимо Морфина в клинической практике применяют синтетические опиоиды нескольких поколений.

Некоторые из них, например, Оксикодон, используют еще с начала прошлого времени. Другие были получены сравнительно недавно. Эти средства имеют структурное сходство с вышеупомянутыми гормонами удовольствия, и реагируют с т.н. опиатными рецепторами головного мозга. Они отлично справляются с острой послеоперационной и травматической болью.

механизм действия наркотических анальгетиков

Но наркотическая зависимость известна всем. Ведь опиатные рецепторы после длительного взаимодействия с опиатами уже не реагируют на собственные эндорфины. Хотя некоторые опиаты, например, Метадон, в свое время пытались использовать в лечении наркотической зависимости. Но в ходе исследования выяснили, что Метадон – такое же зло, как и остальные наркотики.

На ранних сроках беременности, на стадии дифференцировки плодных тканей, наркотики оказывают тератогенное действие. На поздних сроках они действуют на плод так же, как и на взрослый организм – вызывают зависимость.

Разумеется, от разовой инъекции Морфина, как и многих других опиатов, зависимость не возникнет. Но есть еще одно осложнение: угнетение дыхательного центра и несостоятельность дыхания при рождении.

Между прочим, угнетая дыхание, опиаты тормозят кашлевой рефлекс. Это свойство нашло применение в производстве противокашлевых средств на основе Кодеина. Это тоже опиат, и беременные должны знать: все противокашлевые кодеинсодержащие средства им противопоказаны.

трамадолЕще один любопытный препарат – Трамал, он же – Трамадол. В свое время отпускался безрецептурно, и по этому поводу против него были предприняты активные действия. Трамадол – не чистый наркотик, но его механизм действия сходен с таковым у наркотических анальгетиков.

В исключительных случаях в качестве разового внутримышечного введения или приема внутрь он может быть использован для купирования острой боли (травматической, зубной).

Но многократный  прием этого препарата противопоказан из-за отрицательного действия на плод. К тому же сейчас Трамадол отпускают только по рецепту, выписанному на специальном бланке.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Следующая группа – ненаркотические анальгетики. И здесь центральное место занимают нестероидные противовоспалительные средства. Образно говоря, НПВС – это разношерстная компания. Сюда входят представители многих групп:

Группа Представители
Салицилаты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Натрия салицилат, Метилсалицилат.
Пиразолоны Анальгин (Метамизол), Бутадион, Пирамидон (Амидопирин).
Производные индолуксусной кислоты Индометацин (Метиндол), Сулиндак, Кетанов (Кеторолак).
Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак натрия (Алмирал, Вольтарен, Ортофен).
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен (Бруфен), Кетопрофен, Напроксен.
Оксикамы Мелоксикам (Мовалис), Теноксикам (Артоксан), Пироксикам.
Сульфонанилиды Нимесулид (Найз), Целекоксиб, Рофекоксиб.
Фенаматы Флуфенамовая и Мефенамовая кислоты.

 

Несмотря на различия в структуре и в химических свойствах, механизм действия НПВС в общих чертах одинаков. Они блокируют образование простагландинов и других  биологически активных веществ, запускающих воспалительный процесс.

механизм действия НПВС

Таким образом, эти таблетки эффективны при воспалительной боли. У них противовоспалительное и анальгетическое действие сочетается с жаропонижающим.  Что касается острой травматической боли, то здесь НПВС по своей силе уступают наркотикам, хотя тоже могут использоваться.

Анальгетический эффект у  НПВС неодинаков. По своей обезболивающей силе их можно расположить следующим образом (в порядке убывания):

  • Кетанов
  • Теноксикам
  • Диклофенак натрия
  • Индометацин
  • Анальгин
  • Пироксикам
  • Мелоксикам
  • Нимесулид
  • Напроксен
  • Ибупрофен.

При всей своей эффективности НПВС присущи многие отрицательные черты. Они гепатотоксичны – поражают печень. Многим из них свойственна и нефротоксичность – поражение почек. Кроме того, они вызывают спазм бронхов. Из-за этого НПВС при беременности требуют особой осторожности.

Кроме того, эти средства разжижают кровь, замедляют ее свертывание. В терапевтических дозах это способствует улучшению кровоснабжения органов  и тканей, в т.ч. и плаценты. Но при систематическом приеме это может вызвать различные виды кровотечений, в т.ч. и ретроплацентарную гематому. Это одна из причин отслойки плаценты и внутриутробной гибели плода.

По этой же причине НПВС увеличивают кровопотерю в родах. А еще эти таблетки способствуют образованию желудочных язв. Поэтому беременным с сопутствующими гастритами, а тем более, с язвенной болезнью желудка, их лучше не принимать.

Парацетамол тоже многие причисляют к НПВС, хотя он таковым не является.  Это препарат центрального действия. Он блокирует синтез простагландинов на уровне ЦНС (центральной нервной системы). Выраженный жаропонижающий эффект у него сочетается с мягким анальгетическим.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Наряду с нестероидными препаратами противовоспалительными свойствами обладают некоторые стероидные гормоны. Прежде всего, это глюкокортикостероиды (ГКС), синтетические аналоги гормона кортизола, продуцируемого корой надпочечников. Самые известные представители этой группы: Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Кеналог.

Противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов

Эти таблетки укрепляют клеточные мембраны, и тем самым препятствуют выходу веществ-медиаторов воспаления. Вместе с воспалением уходит и боль. Правда, на роль анальгетиков для разового применения ГКС не подходят. В качестве противовоспалительных средств их используют при артритах с суставным выпотом, сопровождающихся суставными болями.

Но в этих случаях кортикостероиды не принимают внутрь, и не вводят инъекционно. Их используют местно – вводят в полость сустава после удаления воспалительной жидкости. Правда, клинические случаи, когда у беременных возникает необходимость в удалении суставного выпота и введения ГКС, отмечаются нечасто.

Иная ситуация, если беременная страдает ревматизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, и другими сходными системными заболеваниями соединительной ткани. Такие пациентки вынуждены принимать внутрь ГКС в течение длительного времени. В основном это Преднизолон и его аналоги.

А ведь у этих лекарств побочных эффектов поболее, чем у НПВС. Это и повышение уровня сахара в крови, и сдвиг других метаболических процессов. Кортикостероиды повышают АД, задерживают натрий и воду в организме, и тем самым способствуют формированию отеков. Кроме того, эти средства снижают иммунитет, который и без того низкий во время гестации.

Все это делает их использование при беременности нежелательным, особенно на ранних сроках. Правда, некоторым женщинам вводят Преднизолон на поздних сроках при угрозе выкидыша. Но целесообразность ГКС в этих ситуациях сомнительна. Многие акушеры-гинекологи оспаривают использование этих препаратов для предотвращения прерывания беременности.

Спазмолитики

При  болях спастического характера показаны спазмолитики. Спастические боли могут быть обусловлены сокращением гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников, и, конечно же, матки. С этой целью вводят Магния сульфат (сернокислую магнезию), Дротаверин (Но-шпа), Папаверин. На течение беременности эти препараты не влияют. Но некоторые из них, в т.ч. Папаверин, Дротаверин, при длительном приеме представляют угрозу для плода.

Миорелаксанты

Если спазмолитики расслабляют гладкую мускулатуру, то миорелаксанты аналогично действуют на скелетную. В эту группу относят Мидокалм (Толперизон), Сирдалуд (Тиназидин), Баклофен. Миорелаксанты зарекомендовали себя при спастических болях, обусловленных пояснично-крестцовым радикулитом, невритом седалищного нерва.

Такие боли нередко беспокоят беременных. Ведь на поздних сроках вынашивания плода нагрузка на позвоночный столб увеличивается. Правда, релаксанты здесь использовать нельзя, особенно на ранних сроках. Дело в том, что влияние этих таблеток  на плод пока что не изучено. А ели не изучено, то нельзя исключить их тератогенное действие.

Местные анестетики

Родоначальник местных анестетиков – Новокаин. Сейчас используют более сильные средства – Лидокаин, Меркаин, Бупивакаин, Ультракаин, и многие другие. Нельзя исключить негативного действия местных анестетиков на плод. Поэтому их используют лишь в крайних случаях, например, в качестве компонента обезболивания экстренных оперативных вмешательств.

От использования местных анестетиков на ранних сроках лучше отказаться. По этой причине даже экстракцию зуба стоматологи  переносят с I триместра на II или III. Примечательно, что в последнее время  определенные методики местной анестезии (субдуральная, спинномозговая) активно используют для обезболивания родов.

Психотропные средства

Эти средства помимо снотворного, противосудорожного, седативного, анксиолитического (подавление тревоги и страха), оказывают еще и обезболивающее действие.  К этой группе относят снотворные таблетки и транквилизаторы. По химическому строению это в основном бензодиазепины и производные барбитуровой кислоты, барбитураты.

Самые известные бензодиазепины –Диазепам (Сибазон, Реланиум), Нитразепам, Мидазолам. Барбитураты – Фенобарбитал, Люминал, Пентотал. Барбитурат Тиопентал натрия используют в анестезиологической практике. Все эти средства токсически действуют на плод, и принимать их при беременности категорически нельзя, как и другие психотропные препараты.

В 50-60-е годы прошлого века в Зап. Европе прогремел скандал с Талидомидом. Его широко использовали как седативный и снотворный препарат, в т.ч. и беременные. В итоге  — несколько тысяч младенцев с тяжелыми уродствами.

Выводы

Еще во второй половине прошлого века FDA разработала классификацию лекарств по их действию на плод. FDA – это Управление по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами.

Входит в структуру министерства здравоохранения и социальных служб США. В данной классификации отображены препараты с разным действием, в т.ч. и те, которые обладают анальгетическими свойствами. В зависимости от опасности для плода лекарства разбиты на группы с буквенным обозначением:

Группа Характеристики
А Безопасны для плода. Это подтверждено клиническими испытаниями на беременных женщинах. Можно принимать при беременности.
B Безопасность подтверждена только опытами над  беременными самками животных. В отношении человека подобные опыты не проводились. Препараты данной группы могут быть использованы, но только при условии тщательного соблюдения дозировок и режима приема.
C В ходе опытов над животными было выявлено негативное действие на плод. У беременных женщин клинические испытания не проводились. Данные препараты потенциально опасны для плода. К ним прибегают лишь в тех случаях, когда польза от применения превышает имеющийся риск.
D Негативно влияют на плод, и это подтверждено клиническими испытаниями.  Применение данных препаратов допустимо лишь в исключительных случаях  в лечебных учреждениях под врачебным контролем.
X Препараты с установленными тератогенными свойствами. Нельзя использовать при беременности, а некоторые даже на этапе ее планирования.
N Лекарства, еще не отнесенные ни в одну из указанных групп.

 

Стоит вкратце остановиться на каждой группе:

  • Группа А

Из анальгетического ряда сюда входит только Магния сульфат. Этот препарат со спазмолитическим действием снижает АД, предупреждает и купирует судороги. Поэтому к сернокислой магнезии часто прибегают в период гестации.

  • Группа В

Сюда относят Парацетамол, а также Индометацин и Ибупрофен. В эту же группу относят Преднизолон. Парацетамол, пожалуй, является оптимальным анальгетиком ненаркотического ряда для беременных.

При его использовании  необходимость в других препаратах со сходным действием отпадает.  Индометацин и Ибупрофен разрешены лишь в I или во II триместре беременности. На поздних роках они вызывают маловодие, и могут ухудшать кровообращение у плода.

  • Группа C

В эту группу относят Ацетилсалициловую кислоту. Но-шпа и Папаверин на течение беременности не влияют. Но по некоторым данным их употребление в отдаленном будущем может вызвать задержку развития у ребенка. В группу С некоторые пытаются внести Анальгин. Но все таблетки, содержащие Метамизол, за рубежом запрещены и сняты с производства. В РФ его производят, но исключили из списка Жизненно важных и необходимых препаратов. Поэтому при беременности Анальгин однозначно запрещен.

  • Группа D

Здесь находятся препараты бензодиазепинового ряда и некоторые наркотические анальгетики.

  • Группа X

Опиаты, барбитураты, и другие психотропные средства.

Конечно же, приведенная классификация FDA не является истиной в высшей инстанции. Но и пренебрегать ею не стоит. Ведь на кону – еще не родившаяся жизнь. И еще один важный момент. Все препараты выпускают в разных лекарственных формах. В этой связи бытует мнение, что при использовании в виде мазей, гелей, суппозиториев, препараты не так опасны, как при внутреннем приеме или инъекционном введении.

При нанесении на кожу определенное количество препарата все-таки поступает в кровь. На это и рассчитывают при его использовании. Разумеется, количество всосавшегося активного вещества здесь меньше, чем при введении в мышцу или поступлении в кишечник. Но даже этого количества может быть достаточно для нежелательных эффектов. А при использовании в суппозиториях лекарство отлично всасывается в прямой кишке. Поэтому все ограничения к использованию справедливы для любых форм препарата.

Если многие лекарства при беременности запрещены, то логичен вопрос об их замене другими методами обезболивания. Здесь тоже не все однозначно. Народные средства, БАДы, гомеопатия – все это мало изучено,  без клинических испытаний, и потому запрещено при беременности. А некоторые снадобья-порошочки-травки столь же опасны, как и бесполезны.

Массаж и физпроцедуры для снятия боли при беременности запрещены. Конечно, есть остеопатия, акупунктура. Но и эти лечебные практики  требуют тщательного рассмотрения. В любом случае, их должны осуществлять опытные специалисты с соблюдением   правил проведения.

Автор:
Последнее изменение: 2022-06-23
2022-06-4

Дорогие друзья. Данный материал не является медицинским советом, за диагнозом и способом лечения, обратитесь к врачу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

кнопка вверх