Лечение гипертонии (высокого давления) у пожилых людей: обзор препаратов, список и названия лекарств

К пожилому человеку с высоким кровяным давлением нужно относиться иначе, чем к другим гипертоникам. Еще недавно врачи усердно заставляли снижать кровяное давление, независимо от того, сколько человеку лет или насколько он ослаблен.

Последние исследования показали, что слегка повышенное артериальное давление у пожилых людей считается более приемлемым. У старых, слабых пациентов оно оказывает защитное действие. Этот несколько противоречивый подход показал, что повышенное АД указывает на сохраненную функцию сердца. Кроме того, оно реально защищает мозг от деменции.

гипертония

Факт интересный, в корне меняющий представление прошлых лет. Давайте обсудим тему, кто подпадает в категорию ослабленных, каковы допустимые цифры АД, какая гипотензивная терапия нужна, чтобы продлить жизнь пожилых людей.

Кого считают пожилым человеком

Обобщенный термин «артериальная гипертония (АГ) пожилых» подразумевает три группы населения:

  1. Пожилые люди 60-74 года
  2. Старческий возраст 75-89 лет
  3. Долгожители 90 лет и старше.

В последние десятилетия идет рост числа пожилых людей в мире. Что заставило исследователей более пристально заняться изучением особенностей АД у этой категории.

Какие лекарства должны быть в аптечке:

Любой человек после 60 лет не откажется от возможности снизить риск инсульта на 42%, а смертность от сердечнососудистых заболеваний на 31%.

Такое возможно с препаратами группы антагонистов кальция: Нитрендипин или Фелодипин, Лацидипин, Никардипин, Амлодипин. Особенно в сочетании с мочегонными гидрохлоротиазидом или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Эналаприлом, Лизиноприлом, Каптоприлом.

Эти 3 группы лекарственных средств должны быть всегда под рукой. Начинать можно с антагониста кальция, если АД не стабилизируется добавить сначала мочегонные (гидрохлоротиазид, индапамид), затем при необходимости ИАПФ.

Взгляд на старение: особенности гипертензии пожилого возраста

С возрастом в организме неизбежно происходят изменения, которые приводят к повышению АД без всяких видимых причин. Крупные артерии изза атеросклероза теряют эластичность, становятся жесткими и не могут расширяться, а мелкие просто зарастают.

Обычно систолическое давление растет до 80 лет, а диастолическое до 60, затем стабилизируется или вовсе снижается. Кто потребляет мало соли, много двигается, АД по мере старения может не повышаться.

Лечение гипертензии у возрастных людей представляет сложности. Это объясняется износом многих систем и ослаблением всех функций. Практически приходится сталкиваться с отсутствием компенсаторных возможностей организма. При стремлении доктора улучшить ситуацию зачастую он сталкивается с ухудшением состояния.

Что характерно для АГ у людей пожилого и старческого возраста:

  • Повышенное давление протекает в виде изолированной систолической гипертензии (ИСГ)
  • Резкое падение давления при вставании ортостатическая гипотензия
  • Выраженный атеросклероз сосудов – лишает возможности их расширения
  • Масса сопутствующих заболеваний, большое количество принимаемых препаратов
  • Нет единственно правильной схемы лечения АГ, в каждом случае нужен индивидуальный подход.

Изолированная систолическая гипертензия не является какимто новым заболеванием. Это первичная (эссенциальная) гипертония с несколько измененным течением. При ИСГ растет только систолическое давление, а  диастолическое сохраняется на прежнем уровне. Это наиболее распространенная форма высокого давления у пожилых людей.

Атеросклероз неизменный спутник старости. Он поражает сосуды, диаметр их уменьшается, за счет этого растет ИСГ (изолированная систолическая гипертензия).

Трудность в лечении изолированной систолической гипертонии, заключается в снижении систолическое давление до уровня 140 мм рт. ст. Настолько близко к 140 мм рт. ст., насколько это возможно – при сохранении диастолического выше 60 или 65 мм рт.ст.

Еще 25 лет назад Matilla (Финляндия) с соавторами писали, что среди людей в возрасте ≥ 85 лет с систолическим АД ≥ 160 мм рт. ст. уровень смертности в два раза ниже по сравнению с лицами, у которых 120–130 мм рт. ст (за счет медикаментов).

Современные исследования продолжают подтверждать связь между пониженным АД и неблагоприятным исходом в старческом возрасте. Сопутствующие заболевания, такие как сердечная или почечная недостаточность, ослабляют пациентов приводя к падению АД.  Вегетативная дисфункция и снижение чувствительности барорецепторов лишают способности адаптироваться к погодным изменениям.

Медикаментозное снижение АД у таких ослабленных пациентов вызывает ухудшение снабжения мозга кровью, что приводит к головокружению и частым падениям. Недостаток кровоснабжения головы также ведет к слабоумию.

Прием большого количества лекарств может вызвать ортостатическую гипотензию,  то есть резкое падение кровяного давления при вставании.

Ключевой момент: нормальным показанием артериального давления для 70-летней женщины  будет  140-145/80-90 мм рт.ст. стремление к более низким показаниям может только увеличить риски. Как видим, гипертензия является своего рода уравновешивающим фактором.

Повышенное давление может указывать на сильное сердце. Второе преимущество достаточное количество крови, поступающее в мозг, поставляет кислород, тем самым защищая от деменции.

Таким образом, артериальное давление у 85-летних людей, которые находятся в хорошем физическом состоянии, может быть немного повышено.

Что является правильным для контроля артериального давления у 50-летнего, может не сработать у слабого 80летнего.

Резюме по лечению артериальной гипертонии ослабленных пожилых пациентов согласно канадской профессиональной группы:

  1. Прекратить или уменьшить гипотензивные препараты, если систолическое АД ниже 140 мм рт. ст.
  2. Начать или увеличить лечение, если систолическое АД составляет 160 мм рт. ст.
  3. Лечить до уровня систолического 140 150 мм рт. ст, диастолического не ниже 60 мм.рт.ст.
  4. В схеме лечения использовать не более двух препаратов.

Основные точки приложения для снижения давления

Мелкие сосуды (артериолы) с годами сужаются,  сердцу приходится  с большими усилиями выталкивать кровь через узкий просвет сосудов. Поскольку количество крови, проходящее в них, остается неизменным, АД растет.

Вены также могут сужаться, затрудняя отток крови из артерий. В результате давление повышается.

Поэтому существуют три основные точки, на которые нужно воздействовать, чтобы нормализовать АД:

  1. Повышенный выброс крови сердцем (СВ)
  2. Высокое периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)
  3. На оба фактора.

У большинства сердечный выброс может быть нормальным, но повышено ОПСС. Эта модель характерна для первичной артериальной гипертензии в возрастной категории до 50 лет. По мере старения и присоединения хронических заболеваний (тиреотоксикоз, аортальная недостаточность и другие). Растет сердечный выброс, его ударный объем увеличивается, что служит причиной изолированной систолической артериальной гипертензии.

Другие пожилые пациенты имеют изолированную систолическую артериальную гипертензию с нормальным или низким сердечным выбросом (СВ), что связано с жесткостью аорты. Сниженный выброс крови сердцем может быть причиной высокого диастолического АД.

Для всех возрастных категорий полезны здоровый образ жизни, больше двигаться, снизить потребление поваренной соли, убрать лишний вес. Если этого недостаточно используют медикаментозные средства. Они будут сдерживать давление, но не смогут вылечить гипертонию.

 Список гипотензивных препаратов

 Наиболее распространенные лекарства для лечения высокого кровяного давления у пожилых людей следующие:

  1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
  2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА)
  3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
  4. Диуретики
  5. Бета-адреноблокаторы (ББ).

В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов (АГП) для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы, прямые ингибиторы ренина (ПИР). Для этих классов не проводились крупные исследования, они служат альтернативой в лечении.

В любых руководствах, международных рекомендациях, доказательной медицине будут представлены эти 5 основных групп. Других классов АГП пока современная медицина не придумала. Седативные средства, психотропные препараты могут снижать давление, но не способны продлить жизнь. Они имеют тяжелые побочные последствия и не подходят для постоянного применения.

На сегодняшний день представлено много лекарств, это означает как минимум две вещи. Вопервых, не существует «лучшего» лекарственного средства для лечения гипертонии, которое отлично подходило бы для всех, не вызывая нежелательных побочных эффектов. Если бы это было так, фармацевтические компании давно бы прекратили свои усилия по разработке новых классов, а список рекомендуемых лекарств был бы намного короче.

Рассмотрим достоинства и недостатки каждой группы для лечения пожилых пациентов.

1. Диуретики

Мочегонные вызывают расширение кровеносных сосудов, снижая ОПСС, таким образом, воздействуют на один из механизмов гипертензии. Они также выводят натрий и воду почками, уменьшая количество жидкости в организме.

Пожалуй,  в «угадывании» наилучшего препарата для пожилых, большинство экспертов сходятся во мнении, что начинать нужно с тиазидного диуретика (хлорталидона или гидрохлоротиазида).

Также их используют при комбинированной терапии в качестве второго или третьего препарата, если монотерапия блокатором кальция, либо ИАПФ или БРА не дали результат.

Диуретики, часто используемые при гипертонии:

  • Ацетазоламид (Диакарб) Диамокс
  • Хлорталидон Талидон, также продается как Теноретик и Хлорпрес
  • Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) также продается как Микрозид
  • Индапамид Лозол
  • Метолазон Зароксолин, также продается как Микрокс.

Диуретики реже используемые при гипертонии:

  • Амилорид гидрохлорид – Мидамор
  • Буметанид (Bumetanide) – Бумекс (Bumex)
  • Этакриновая кислота – Эдекрин
  • Фуросемид – Лазикс (Lasix)
  • Спиронолактон – Альдактон
  • Торасемид (Фуросемид) – Demadex
  • Триамтерен – Дирениум

Эти «водные» таблетки выводят лишнюю воду и соль из организма. Объем крови уменьшается, нагрузка на сердце падает. Они чаще всего рекомендуются возрастным пациентам, при изолированной систолической гипертензии, сердечной и почечной недостаточности, остеопорозе. Эффективно предупреждают развитие осложнений, особенно мозгового инсульта.

Однако мочегонные истощают запасы калия в организме, поэтому рекомендуется добавлять ИАПФ или использовать калийсберегающие диуретики (Верошпирон).

Тиазидные диуретики также вызывают снижение выведения кальция с мочой, а это означает, что в организме остается больше кальция. Поэтому они предпочтительны в лечении людей с высоким кровяным давлением,остеопорозом (истончение, разрыхление костей).

2. Адреноблокаторы

В эту группу входят бета-блокаторы, альфа-блокаторы, альфа-бета-блокаторы и адреноблокаторы периферического действия.

Альфа-блокаторы больше не используется, поскольку они не снижают риск смерти. Адреноблокаторы периферического действия могут применяться в качестве третьего лекарства для снижения артериального давления.

Бета-блокаторы 

Они заставляют сердце биться медленнее, менее энергично, снижают сердечный выброс (СВ), воздействуя на один из механизмов гипертонии. Также блокируют некоторые эффекты симпатической нервной системы, увеличивающей частоту сокращений сердца,  повышая кровяное давление при стрессе.

Бета-блокаторы обычно являются относительно неудачным выбором для монотерапии у возрастных пациентов. Используются только при стенокардии или сердечной недостаточности, или для контроля частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии.

Бета-блокаторы могут входить в состав комбинированной терапии для лечения пожилых пациентов с головными болями (мигренью).

Список препаратов:

  • Асебутолол – Сектрал
  • Атенолол Тенормин
  • Бетаксолол Керлон
  • Бисопролол Зебета (Zebeta), также продается как Зиак (Ziac)
  • Картеолол (Картеол) Картрол
  • Карведилол Корег
  • Лабетолол – Нормодипин (Normodyne), также продается как Трандат (Trandate)
  • Метопролол – Лопрессор, также продается как Топрол
  • Надолол – Коргард
  • Небиволол
  • Пенбутолол – Леватол
  • Пиндолол
  • Пропранолол – Индерал
  • Тимолол Блоккадрен

Бета-блокаторы имеют множество побочных эффектов. Могут вызывать спазм бронхов, при хроническом бронхите не желательны. Также снижают уровень «хороших» липопротеидов высокой плотности (за исключением картеолола, пиндолола, лабеталола, ацебутолола).

Бета-блокаторы оказывают нежелательное влияние на нервную систему, нарушают сон, вызывают апатию и усугубляют депрессию. Меньше всего это выражено у Надолола.

Механизм антигипертензивного действия: 

  1. снижают выброс крови сердцем;
  2. блокируют симпатическую систему (дрожь, тремор, сердцебиение);
  3. повышают чувствительность барорецепторов.

В последние годы сужены показания для назначения бета-блокаторов пожилым людям. Они уступают антагонистам кальция или АРА II по способности предупреждать инсульт. Их длительный приём особенно в сочетании с тиазидным диуретиком, сопровождается ухудшением симптомов сахарного диабета.

Использование β-блокаторов в качестве первой линии лечения больше не является предпочтительным согласно недавним исследованиям, указывающим на риск инсульта и другие причины смертности.

Хотя, такие современные бета-блокаторы, как лабетолол, небиволол, карведилол лишены многих нежелательных свойств и имеют дополнительные сосудорасширяющие эффекты столь необходимые в данной ситуации.

3. Блокаторы кальциевых каналов

Расширяют артериолы с помощью совершенно другого механизма. Мышечным клеткам нужен кальций для сокращения, блокируя поток кальция через мембраны, они заставляют мышцы расслабляться. Таким образом, кровеносные сосуды расширяются, уменьшается сила и частота сердечных сокращений.

Они особенно эффективны у лиц пожилого возраста при стенокардии, некоторых типах тахикардии (повышенная частота сердечных сокращений) или мигрени. 

 Список:

  • Амлодипин – Норваск (Norvasc), также продается как Кадуэт (Caduet).
  • Дилтиазем – Кардизем, также продается как Дилакор
  • Фелодипин – Плендил
  • Исрадипин
  • Никардипин – Карден
  • Нифедипин – Прокардия (Procardia XL), также продается как Адалат (Adalat)
  • Нисолдипин – Сулар
  • Верапамил гидрохлорид – Изоптин.

Существуют различные классификации антагонистов кальция.  

По строению молекулы:

  1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, фелодипин, лацидипин, никардипин и др.). Являются мощными периферическими вазодилататорами, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); но иногда вызывают повышенное сердцебиение.
  1. Производные бензодиазепина – Дилтиазем, Верапамил (фенилалкиламины). Общие побочные эффекты для этой группы запор, брадикардия, нарушение проводимости. Этот подкласс следует избегать у пожилых пациентов с AV блокадой сердца.

По продолжительности действия:

Короткодействующие: дилтиазем, нифедипин, верапамил – это I поколение

Длительнодействущие: лекарственные средства II поколения – проголонгированный нифедипин, верапамил, дилтиазем.

Препараты III поколения – амлодипин, лацидипин.

Чаще всего используют амлодипин, представитель III поколения, обладающий наиболее продолжительным действием. Он успешно прошел всестороннее изучение во многих клинических исследованиях.

Короткодействующие антагонисты кальция (нифедипин и дилтиазем) ассоциированы с повышенной частотой инфаркта миокарда и не рекомендуются к применению. Они заставляют сердце чаще биться, что может вызвать боли в сердце, приступ стенокардии.

Группа препаратов III поколения  предпочтительна для возрастных людей с высоким давлением. Они  не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен (подагра).

Ренин – ангиотензин- альдостероновая система

Еще одна система, способная стабилизировать давление. Она совершенно по другому механизму расширяет сосуды, блокируя выделение многих гормонов (ренин, альдостерон, ангиотензин), способных повышать АД.

4. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Самые известные представители этой системы. Они расширяют артериолы, уменьшают нагрузку на сердце за счет блокирования ангиотензина II, способного суживать сосуды. Ингибиторы АПФ служат первой линией в лечении пожилых людей, если диуретик противопоказан.

Список ИАПФ:

  • Беназеприл – Лотензин
  • Каптоприл – Капотен
  • Эналаприл – Вазотек (Vasotec), также продается как Вазеретик
  • Фозиноприл – Моноприл
  • Лизиноприл – Принивил, также продается как Зестрил
  • Периндоприл
  • Моэксиприл – Униваск
  • Квинаприл – Аккуприл
  • Рамиприл – Альтаче
  • Хинаприл
  • Трандолаприл – Мавик

Механизм действия ИАПФ

Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление – один из факторов повышения АД без развития сердцебиения (тахикардии).

Наиболее частые побочные эффекты ИАПФ это сухой кашель (до 12% больных). Противопоказаны людям, у которых есть сужение почечных артерий, аортальный и митральный порок сердца.

Гипотензивное действие ИАПФ усиливается на фоне приёма мочегонных средств.

ИАПФ являются мощными, наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ пожилых с большой доказательной базой. Не оказывают вредного воздействия на сердце, почки, мозг. Могут применяться самостоятельно у больных с высоким давлением.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти средства нацелены на тот же гормон, что и ингибиторы АПФ, но вместо того, чтобы блокировать его синтез, они мешают ему работать. Международные руководства рекомендует их для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ. Они имеют меньше побочных эффектов.

БРА считаются альтернативой диуретикам и ИАПФ в лечении гипертонии у пожилых людей.

Противопоказания – те же, что у ингибиторов АПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, резко выраженный стеноз митрального или аортального клапанов).

Список основных БРА II:

  • Кандесартан – Атаканд
  • Ирбесартан – Авапро
  • Лозартан – Козаар
  • Телмисартан – Микардис
  • Валсартан – Диован

Основное различие БРА и ингибиторами АПФ в том, что они не вызывают кашель. Все же некоторые пациенты, принимающие БРА, испытывают головную боль, тошноту, сухость во рту, боль в животе или другие побочные эффекты. Ангионевротический отек встречается реже у БРА, чем у ингибиторов АПФ.

ИАПФ и БРА являются сильными, наиболее часто назначаемыми классами препаратов для лечения высокой АГ с большой доказательной базой.

Мы рассмотрели 5 рекомендуемых групп препаратов для лечения высокого давления у возрастных пациентов. Другие средства применяются реже  и показаны при непереносимости основных лекарств. К ним относятся:

1. Прямые ингибиторы ренина

Блокируют фермент ренин, который регулирует кровяное давление. В результате кровеносные сосуды расслабляются, расширяются, облегчая сосудистый кровоток, что снижает кровяное давление.

Прямые ингибиторы ренина, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) нацелены на один процесс. Но каждый из них блокирует его отдельную часть.

Прямые ингибиторы ренина применяются при легкой или умеренно повышенной гипертензии.

Представитель этой группыАлискирен (Tekturna), назначается при гипертонической болезни. Как и ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, он вызывает повышение сывороточного креатинина и калия. Его не следует сочетать с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов  ангиотензина II у больных с сахарным диабетом или болезнью почек (СКФ 60 мл/мин).

Алискирен хорошо переносится всеми возрастными группами, включая пожилых людей.

Так зачем нам нужен другой класс ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы при гипертонии? Ингибиторы АПФ и БРА не дают полного блокирования этой системы. С прямыми ингибиторами ренина это возможно. Однако последние исследования показали нецелесообразность их совместного применения.

2. Прямые вазодилататоры

Прямые вазодилататоры расслабляют или снижают тонус кровеносных сосудов, уменьшая периферическое сопротивление, не влияя на венозную систему.

Два препарата в этом классе – гидралазин, миноксидил. Миноксидил обычно используется только при сильной или стойкой гипертензии. Из-за тяжести побочных эффектов его применение ограничивается тяжелой гипертонией, не отвечающей на другие виды лечения.

Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, в т. ч. таких как задержка воды,  натрия, усиленный рост волос, который доставляет женщинам неудобство. Он должен быть препаратом резерва для лечения тяжелой, рефрактерной артериальной гипертензии.

Гидралазин используется как дополнение при лечении. Также он усиливает сосудорасширяющий эффект других вазодилататоров.

Побочные эффекты  – головная боль, запор, отек ног, учащенное сердцебиение. Эти эффекты обычно сводятся к минимуму при сочетании вазодилататора с бета-блокатором.

3. Альфа-блокаторы

Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы.

1.Альфа-2-агонисты (центрального действия): Клонидин, Клонидин в форме пластыря, Гуанабенз, Гуанофацин, Метилдопа. Альфа-2-блокаторы могут плохо переноситься из-за побочных эффектов (сухость во рту, седация). Сейчас они используются в редких случаях.

Альфа-2-агонисты (например, метилдопа, клофелин, гуанабенз, гуанфацин) cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга, снижают активность симпатической нервной системы, понижая АД. Из-за центрального действия вызывают сонливость, заторможенность, депрессию. Клонидин может вводиться посредством трансдермалного пластыря (назначается 1 раз в неделю) например, у больных с деменцией.

2.Альфа1 блокаторы

Они расслабляют или снижают тонус сосудов, что способствует их расширению. Увеличение диаметра кровеносных сосудов известно как «вазодилатация». Они могут вызывать резкое снижение АД,  потерю сознания, что нежелательно пожилым.

В аптеках есть следующие альфа-блокаторы:

  • доксазозин,
  • празозин
  • теразозин.

Побочные эффекты: при первом приеме возможно резкое падение АД, потеря сознания, слабость, сердцебиение. Также они ослабляют проявления доброкачественной гиперплазии простаты, что актуально для мужчин в возрасте.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) не являются средствами первой линии в лечении артериальной гипертензии, исследования не показали снижения смертности. Более того, доксазозин в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (за исключением диуретиков) повышает риск сердечной недостаточности.

Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты, больным, которые нуждаются в четвертом гипотензивном препарате. Можно пациентам с высоким симпатическим тонусом (частый ритм и скачки артериального давления), которые получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

3.Адреноблокаторы периферического действия: резерпин, гуанетидин сняты с производства, их нет в продаже.

Когда нужна комбинированная терапия

Идеально, когда одно лекарственное средство сдерживает АД. В старости за счет жесткости крупных сосудов (атеросклороз) гипертензией трудно управлять. Поэтому часто приходиться комбинировать различные группы препаратов. Используют два подхода в лечении трудно поддающегося АД:

  1. Повышение дозы основного препарата
  2. Добавление второго или третьего антигипертензивного средства (комбинированная терапия).

Что лучше сказать трудно. Одни специалисты рекомендуют принимать одно лекарство, так как добавление других чревато побочными эффектами и повышает стоимость лечения. Другие считают, что при увеличении дозы, АД будет снижаться незначительно, тогда как риск побочных эффектов резко возрастает.

Таким образом, при ведении пациентов с АГ, особенно пожилых, с сопутствующими заболеваниями, необходимо учитывать противоречивые факторы: с одной стороны, комбинированная терапия обычно более эффективна, с другой одновременный прием нескольких средств увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий, усложняет схему лечения, увеличивает стоимость.

Вывод:  лечащий врач  решает, как поступить в каждом конкретном случае.

Какие же комбинации предлагают последние исследования? На первом месте диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. Это нашло отражение в современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). 

Другие рекомендуемые комбинации:

  • Диуретик + ингибитор АПФ
  • Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.
  • Бета-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция.
  • Ингибитор АПФ + антагонист кальция.
  • Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция.

Ниже приведен полный список наиболее часто назначаемых комбинированных препаратов, продающихся в аптеке:

  • Амилорид/Гидрохлоротиазид – Модуретик
  • Амлодипин/беназеприл – Лотрель
  • Атенолол/ хлорталидон – Теноретик , Тенорик
  • Беназеприл/Гидрохлоротиазид – Лотензин HCT
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид – Зиак
  • Каптоприл /Гидрохлоротиазид – Капозид
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид – Вазеретик
  • Фелодипин/эналаприл – Лексел
  • Гидралазин/Гидрохлоротиазид – Апрезазид
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид – Принзид
  • Лозартан/ Гидрохлоротиазид – Гизаар
  • Метилдопа/Гидрохлоротиазид – Алдорил
  • Метопролол/Гидрохлоротиазид – Лопрессор HCT
  • Надолол/бендрофлуметиазид – Корзид
  • Пропранолол/ Гидрохлоротиазид – Индерид
  • Спиронолактон/Гидрохлоротиазид – Альдактазид
  • Триамтерен/ Гидрохлоротиазид – Диазид, также продается как Максид
  • Верапамил пролонгированного действия/трандолаприл – Тарка
  • Периндоприл, амлодипин/ индапамид – Трипликсан (Сервье)

Лечение пожилых пациентов отличается сложностью, в этом возрасте характерно сочетание нескольких патологий. Для врача  настоящее искусство подобрать хорошее лечение, при этом минимизировать побочные проявления.

Приводим таблицу лечения при сочетании высокой гипертензии с другой патологией: 

Сочетание патологий Группы лекарств Предостережения
Высокая не осложненная гипертензия, с нормальным пульсом (60-80)
  1. Ингибитор АПФ + антагонист кальция
  2. Диуретик + ингибитор АПФ.
  3. Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.
При брадикардии, синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах не следует назначать производные верапамила и дилтиазема.
Высокое АД и пульс от 90 и выше есть сердечно-сосудистая патология (застойная сердечная недостаточность, стенокардия или предшествующий инфаркт миокарда)
  1. Бета-блокатор длительного действия+диуретик
  2. ИАПФ + бета-блокатор

 

Только 2 состояния отнесены к абсолютным противопоказаниям для назначения бета-блокаторов: астма и атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. Применение бета-блокаторов требует осторожности при заболеваниях периферических артерий, нарушении толерантности к глюкозе.

Дозу Бета – блокатора повышать постепенно!

Высокое АД и пульс низкий (50-60 ударов)
  1. Ингибитор АПФ + антагонист кальция
  2. Антагонист кальция + диуретик

 

 
Высокая гипертензия и болезни почек
  1. Блокатор кальциевых каналов+ ингибитор АПФ
  2. Блокатор кальциевых каналов +блокаторы рецепторорв ангиотензина (АРА)
 
Высокое АД и диабет
  1. Ингибитор АПФ+ диуретик
  2. Блокатор рецептров ангиотензина +диуретик
  3. Можно новые вазодилатирующие β-адреноблокаторы, такие как карведилол и небиволол
 
Высокая гипертензия и преходящие нарушения мозгового кровообращения
  1. Блокаторы кальциевых каналов + диуретик
  2. Блокатор кальциевых каналов+ ИАПФ
 
Повышенное АД и атеросклероз К гипотензивному препарату + статины (Крестор)  

 

Серьезным осложнением высокого давления является гипертонический криз. В этом случае нужно действовать быстро. Необходимо принять под язык Каптоприл, Моксонидин Клонидин, Пропранолол. Одновременно выпить основное лекарство длительного действия, эффект которого проявится позже.

Как избежать побочных эффектов

Любой из препаратов, используемых при гипертонии, может вызвать проблемы. При выборе «лучшей» схемы важно найти такие лекарства, которые не только эффективно снижают гипертензию, но и хорошо переносятся.

Чтобы избежать осложнений, полезно использовать одно лекарство или низкие дозы препаратов. Многие средства вызывают метаболические сдвиги (адреноблокаторы). Негативных эффектов этого класса удаётся избежать путём назначения малых доз либо в комбинации с ИАПФ или АРА.

Блокаторы кальциевых каналов часто вызывают периферические отеки. Если их вводить в сочетании с ингибитором АПФ, то вероятность их возникновения снижается на 38%.

В терапии пожилых людей всегда присутствует риск чрезмерного лечения. Приходится одновременно лечить несколько заболеваний, каждое с собственным набором, включающее более десяти различных таблеток в день. У каждого могут быть побочные эффекты. Только доктор способен учесть все подводные камни и подобрать оптимальную схему.

Автор: врач терапевт Маслихова Любовь Васильевна

logo

Дорогие посетители сайта Фармамир. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *