Паравертебральная блокада

Паравертебральная блокада ( P ara V ertebral Block — PVB ) — одна из старейших методик регионарной анестезиологии (впервые описана немецким гинекологом Hugo Selheim в 1905 г.).

Идея PVB состоит в том, чтобы ввести местный анестетик в паравертебральное пространство ( PVS - P ara V ertebral Sтемп) и блокада грудных спинномозговых нервов сразу после их выхода через межпозвонковые отверстия. Мы можем локализовать паравертебральное пространство традиционно на так называемом анатомических точек или с помощью УЗИ.

В зависимости от вида вмешательства и предпочтений анестезиолога методика блокады может заключаться во введении местного анестетика в одно или несколько смежных паравертебральных пространств, а также в продолжительной блокаде с катетерной имплантацией.
Показания:
Анальгезия при операциях на груди (Th2 - Th6).
Анальгезия при торакальной и сердечной хирургии.
Аналезия при травмах грудной клетки.
Аналгезия при абдоминальной хирургии (нефрэктомия, открытая холецистэктомия, печеночная хирурия).
Противопоказания:
Отказ пациента.
Инфекция в месте инъекции.
Коагуляционные нарушения.
Аллергия на местные анестетики.
Неврологические расстройства.
Положение пациента:
Предпочтительно: сидячее положение, голова наклонена к груди или на боку (голова и колени как можно ближе к груди), наркозная сторона вверх.
Полезные анатомические точки:
Остистый отросток С7 — самый выступающий отросток в шейных и грудных позвонках.
Угол нижней лопатки - соответствует уровню Th7.
Техника с использованием анатомических точек:
Расположение остистых отростков и выбор и определение уровня блокады.
Разметка места пункции: на 2,5 см латеральнее средней линии выбранного остистого отростка.

Инфильтрация местноанестезирующим препаратом кожи, подкожной клетчатки и параспинальных мышц.

Вводим иглу перпендикулярно уровню кожи, избегая латеральных и медиальных маневров (риск прокола эпидурального, субарахноидального или плеврального пространства)

Вводим иглу до соприкосновения с костной структурой - поперечным отростком (обычно располагаем на глубине 3 - 6 см). Костная структура, которая должна быть идентифицирована на глубине <2 см, обычно представляет собой ребро, и попытка дальнейшего введения иглы может привести к плевральной пункции (игла должна быть извлечена и повторно введена более медиально).

Причиной отсутствия определения поперечного отростка (игла введена макс. 6 см) является неправильное расположение иглы в межотростковом пространстве, поэтому необходимо вывести иглу и повторно ввести ее немного выше или ниже предыдущего места.

После правильного расположения поперечного отростка иглу выводят до уровня подкожной клетчатки и затем перенаправляют несколько вверх или вниз так, чтобы пройти поперечный отросток. Вводим иглу на глубину 1 см за пределы поперечного отростка.

При переходе в паравертебральное пространство после прокола верхней рибопоперечной связки (заднее ограничение ПВС) можно почувствовать характерное снижение сопротивления, но это не очень специфический симптом.

Аспирационная проба и введение дозы ЛМЗ (избегайте введения ЛМЗ под высоким давлением, что снижает риск распространения препарата в эпидуральное пространство).
При имплантации катетера рекомендуется предварительно ввести около 20 мл ЛМЗ или соли для расширения ПВС, что облегчает введение катетера и снижает риск внутрисосудистой имплантации.
Техника с использованием УЗИ
Использование ультразвука при ПВБ позволяет проводить процедуру под контролем глаз, точно оценивать расстояние кожа-ПВС, наблюдать за распространением ЛМЗ, уменьшить количество пункций и возможные осложнения.

Как и в случае с центральными блокадами, методика с применением УЗИ особенно рекомендуется пациентам с тяжелым анатомическим состоянием (больные с ожирением, после оперативных вмешательств на позвоночнике).

Блокада может быть выполнена двумя способами: как «под контролем УЗИ» с оценкой только анатомических отношений на ультразвуковом изображении, расстояние кожа-PVS, точка введения иглы и угол ее атаки, или как «под контролем УЗИ» путем выполнения всю процедуру под контролем глаз, наблюдая за ходом иглы в тканях и распространением ЛМЗ.

Перед выполнением каждой блокады всегда следует оценивать анатомические отношения с помощью анатомических точек, определять уровень блокады, а затем следует сканировать область с помощью ультразвука и проверять наши результаты.

Выбор ультразвуковой головки – линейной головки с частотой выше 10 МГц дает возможность хорошей оценки анатомических структур (интересующие нас структуры чаще всего располагаются на глубине 3 – 4 см).

Выбор иглы - наиболее распространена игла Туохи 18 G. Мы также можем использовать эхогенные иглы, предназначенные для блокад сплетений и периферических нервов (длина 80-100 мм). Тем не менее, игла Туохи обеспечивает большую надежность замка.

Паравертебральная блокада под контролем УЗИ в продольной плоскости (продольный/парасагиттальный доступ):

Датчик размещаем в верхней части грудной клетки на спинной стороне, в продольной плоскости, на несколько см латеральнее средней линии, чтобы получить изображение двух соседних ребер (полуовальные структуры с акустической тенью внизу) и плевральной линии между ними.

Переместите голову в медиальную сторону, чтобы выделить тени поперечных отростков (они отличаются от ребер более квадратной формой). Для оптимизации изображения без метки необходимо небольшое изменение угла сканирования или поворота головы.

После сканирования области и выбора уровня закупорки иглу удобнее всего вводить по методике в плоскости со стороны хвоста.

Следующими структурами, через которые проходит игла, являются: кожа и подкожная клетчатка, трапециевидная мышца, параллелограммная мышца, верхняя реберно-поперечная связка и паравертебральное пространство, после прокола реберно-поперечной связки часто ощущается характерное снижение сопротивления.

Для того чтобы кончик иглы был виден при прохождении последовательных слоев, рекомендуется использовать технику гидродиссекции путем введения небольших (0,5-1 мл) объемов 0,9% раствора NaCl или ЛМЗ. При правильном расположении иглы в паравертебральном пространстве после введения ЛМЗ происходит характерное смещение плевральной линии на объем наполнения ПВС.

При выполнении PVB мы также можем использовать технику вне плоскости, но кажется, что ведение иглы в плоскости дает возможность лучшей визуализации иглы и большую безопасность во время процедуры.

При выборе внеплоскостной методики иглу вводят вне луча с латеральной стороны головы на глубину обычно на 1-1,5 см выше уровня поперечного отростка (глубину введения иглы оценивают на основании УЗИ изображение).

После выполнения блокады мы можем сканировать соседние пространства, чтобы оценить распределение препарата и оценить плевральную линию и ее подвижность, чтобы исключить возможные осложнения (пневмоторакс).

Следует помнить, что вся процедура должна проводиться в условиях полной асептики с использованием стерильного чехла для ультразвукового датчика. Паравертебральная блокада под контролем УЗИ в поперечной плоскости (поперечный доступ/техника):

После сканирования области и выбора уровня блокады голову располагают в поперечной плоскости (по межреберью) прямо латерально к срединной линии.

Мы оптимизируем изображение, изменяя угол сканирования датчика, чтобы выявить плевральную линию, медиальный поперечный отросток, ПВС видна в виде треугольной структуры над плевральной линией и отграничена сзади гиперэхогенной верхней реберно-поперечной связкой.

Мы можем выполнить блокаду, используя технику внутри или вне плоскости.
Используя технику в плоскости, введите иглу сбоку по направлению к ЛВС.

При выборе внеплоскостной методики иглу вводят на уровне локализованного ПВС на верхней или нижней поверхности головы на глубину, определяемую на УЗИ (обычно на 1-1,5 см ниже уровня поперечного отростка).

После выполнения блокады мы можем сканировать соседние пространства, чтобы оценить распределение препарата и оценить плевральную линию и ее подвижность, чтобы исключить возможные осложнения (пневмоторакс).

Следует помнить, что вся процедура должна проводиться в условиях полной асептики с использованием стерильного чехла для ультразвукового датчика.
Доза местного анестетика
3 - 5 мл ЛМЗ на сегмент.
15-25 мл ЛМЗ в случае методики «однократный укол» - распределение препарата обычно охватывает около 5 смежных сегментов (более широкому распределению препарата способствует инструктирование больного сделать несколько глубоких вдохов после введения ЛМЗ).

Выбор анестетика - 0,5% бупивакаин + АДР (время обезболивания ок. 12-18 ч), 0,5% ропивакаин (время обезболивания - 10 - 12 ч), 2% лигнокаин + АДР. (время обезболивания - 3-4 часа).

Непрерывная анальгезия: 0,25 % раствор бупивакаина или 0,2 % ропивакаин, подача 5 - 10 мл/ч.
Осложнения:

Инфекционные осложнения.
Гематома.
Токсичность местных анестетиков.
Спинномозговая анестезия,
Эпидуральная анестезия (ипсилатеральное распространение анестетика в паравертебральное пространство встречается даже в 70%, контралетальное распространение встречается значительно реже - примерно в 7% случаев).
Неврологические осложнения, поражение нервных структур.
Пневмоторакс (0,5%).
Пункция крупных сосудов, кровоизлияние.
Боли в области параспинальных мышц.

Самое основное в лечении заболевания, это правильная постановка диагноза. Без диагностики организма, диагноз не поставить. Поэтому прежде чем начать лечение, проверьте ваш организм. Сдайте все необходимые анализы, сделайте УЗИ, КТ или МРТ, сдайте кровь, мочу и т.д. Берегите себя и будьте здоровы.