Паравертебральная блокада

Паравертебральная блокада ( P ara V ertebral Block — PVB ) — одна из старейших методик регионарной анестезиологии (впервые описана немецким гинекологом Hugo Selheim в 1905 г.).

Идея PVB состоит в том, чтобы ввести местный анестетик в паравертебральное пространство ( PVS - P ara V ertebral Sтемп) и блокада грудных спинномозговых нервов сразу после их выхода через межпозвонковые отверстия. Мы можем локализовать паравертебральное пространство традиционно на так называемом анатомических точек или с помощью УЗИ.

В зависимости от вида вмешательства и предпочтений анестезиолога методика блокады может заключаться во введении местного анестетика в одно или несколько смежных паравертебральных пространств, а также в продолжительной блокаде с катетерной имплантацией.
Показания:
Анальгезия при операциях на груди (Th2 - Th6).
Анальгезия при торакальной и сердечной хирургии.
Аналезия при травмах грудной клетки.
Аналгезия при абдоминальной хирургии (нефрэктомия, открытая холецистэктомия, печеночная хирурия).
Противопоказания:
Отказ пациента.
Инфекция в месте инъекции.
Коагуляционные нарушения.
Аллергия на местные анестетики.
Неврологические расстройства.
Положение пациента:
Предпочтительно: сидячее положение, голова наклонена к груди или на боку (голова и колени как можно ближе к груди), наркозная сторона вверх.
Полезные анатомические точки:
Остистый отросток С7 — самый выступающий отросток в шейных и грудных позвонках.
Угол нижней лопатки - соответствует уровню Th7.
Техника с использованием анатомических точек:
Расположение остистых отростков и выбор и определение уровня блокады.
Разметка места пункции: на 2,5 см латеральнее средней линии выбранного остистого отростка.

Инфильтрация местноанестезирующим препаратом кожи, подкожной клетчатки и параспинальных мышц.

Вводим иглу перпендикулярно уровню кожи, избегая латеральных и медиальных маневров (риск прокола эпидурального, субарахноидального или плеврального пространства)

Вводим иглу до соприкосновения с костной структурой - поперечным отростком (обычно располагаем на глубине 3 - 6 см). Костная структура, которая должна быть идентифицирована на глубине <2 см, обычно представляет собой ребро, и попытка дальнейшего введения иглы может привести к плевральной пункции (игла должна быть извлечена и повторно введена более медиально).

Причиной отсутствия определения поперечного отростка (игла введена макс. 6 см) является неправильное расположение иглы в межотростковом пространстве, поэтому необходимо вывести иглу и повторно ввести ее немного выше или ниже предыдущего места.

После правильного расположения поперечного отростка иглу выводят до уровня подкожной клетчатки и затем перенаправляют несколько вверх или вниз так, чтобы пройти поперечный отросток. Вводим иглу на глубину 1 см за пределы поперечного отростка.

При переходе в паравертебральное пространство после прокола верхней рибопоперечной связки (заднее ограничение ПВС) можно почувствовать характерное снижение сопротивления, но это не очень специфический симптом.

Аспирационная проба и введение дозы ЛМЗ (избегайте введения ЛМЗ под высоким давлением, что снижает риск распространения препарата в эпидуральное пространство).
При имплантации катетера рекомендуется предварительно ввести около 20 мл ЛМЗ или соли для расширения ПВС, что облегчает введение катетера и снижает риск внутрисосудистой имплантации.
Техника с использованием УЗИ
Использование ультразвука при ПВБ позволяет проводить процедуру под контролем глаз, точно оценивать расстояние кожа-ПВС, наблюдать за распространением ЛМЗ, уменьшить количество пункций и возможные осложнения.

Как и в случае с центральными блокадами, методика с применением УЗИ особенно рекомендуется пациентам с тяжелым анатомическим состоянием (больные с ожирением, после оперативных вмешательств на позвоночнике).

Блокада может быть выполнена двумя способами: как «под контролем УЗИ» с оценкой только анатомических отношений на ультразвуковом изображении, расстояние кожа-PVS, точка введения иглы и угол ее атаки, или как «под контролем УЗИ» путем выполнения всю процедуру под контролем глаз, наблюдая за ходом иглы в тканях и распространением ЛМЗ.

Перед выполнением каждой блокады всегда следует оценивать анатомические отношения с помощью анатомических точек, определять уровень блокады, а затем следует сканировать область с помощью ультразвука и проверять наши результаты.

Выбор ультразвуковой головки – линейной головки с частотой выше 10 МГц дает возможность хорошей оценки анатомических структур (интересующие нас структуры чаще всего располагаются на глубине 3 – 4 см).

Выбор иглы - наиболее распространена игла Туохи 18 G. Мы также можем использовать эхогенные иглы, предназначенные для блокад сплетений и периферических нервов (длина 80-100 мм). Тем не менее, игла Туохи обеспечивает большую надежность замка.

Паравертебральная блокада под контролем УЗИ в продольной плоскости (продольный/парасагиттальный доступ):

Датчик размещаем в верхней части грудной клетки на спинной стороне, в продольной плоскости, на несколько см латеральнее средней линии, чтобы получить изображение двух соседних ребер (полуовальные структуры с акустической тенью внизу) и плевральной линии между ними.

Переместите голову в медиальную сторону, чтобы выделить тени поперечных отростков (они отличаются от ребер более квадратной формой). Для оптимизации изображения без метки необходимо небольшое изменение угла сканирования или поворота головы.

После сканирования области и выбора уровня закупорки иглу удобнее всего вводить по методике в плоскости со стороны хвоста.

Следующими структурами, через которые проходит игла, являются: кожа и подкожная клетчатка, трапециевидная мышца, параллелограммная мышца, верхняя реберно-поперечная связка и паравертебральное пространство, после прокола реберно-поперечной связки часто ощущается характерное снижение сопротивления.

Для того чтобы кончик иглы был виден при прохождении последовательных слоев, рекомендуется использовать технику гидродиссекции путем введения небольших (0,5-1 мл) объемов 0,9% раствора NaCl или ЛМЗ. При правильном расположении иглы в паравертебральном пространстве после введения ЛМЗ происходит характерное смещение плевральной линии на объем наполнения ПВС.

При выполнении PVB мы также можем использовать технику вне плоскости, но кажется, что ведение иглы в плоскости дает возможность лучшей визуализации иглы и большую безопасность во время процедуры.

При выборе внеплоскостной методики иглу вводят вне луча с латеральной стороны головы на глубину обычно на 1-1,5 см выше уровня поперечного отростка (глубину введения иглы оценивают на основании УЗИ изображение).

После выполнения блокады мы можем сканировать соседние пространства, чтобы оценить распределение препарата и оценить плевральную линию и ее подвижность, чтобы исключить возможные осложнения (пневмоторакс).

Следует помнить, что вся процедура должна проводиться в условиях полной асептики с использованием стерильного чехла для ультразвукового датчика. Паравертебральная блокада под контролем УЗИ в поперечной плоскости (поперечный доступ/техника):

После сканирования области и выбора уровня блокады голову располагают в поперечной плоскости (по межреберью) прямо латерально к срединной линии.

Мы оптимизируем изображение, изменяя угол сканирования датчика, чтобы выявить плевральную линию, медиальный поперечный отросток, ПВС видна в виде треугольной структуры над плевральной линией и отграничена сзади гиперэхогенной верхней реберно-поперечной связкой.

Мы можем выполнить блокаду, используя технику внутри или вне плоскости.
Используя технику в плоскости, введите иглу сбоку по направлению к ЛВС.

При выборе внеплоскостной методики иглу вводят на уровне локализованного ПВС на верхней или нижней поверхности головы на глубину, определяемую на УЗИ (обычно на 1-1,5 см ниже уровня поперечного отростка).

После выполнения блокады мы можем сканировать соседние пространства, чтобы оценить распределение препарата и оценить плевральную линию и ее подвижность, чтобы исключить возможные осложнения (пневмоторакс).

Следует помнить, что вся процедура должна проводиться в условиях полной асептики с использованием стерильного чехла для ультразвукового датчика.
Доза местного анестетика
3 - 5 мл ЛМЗ на сегмент.
15-25 мл ЛМЗ в случае методики «однократный укол» - распределение препарата обычно охватывает около 5 смежных сегментов (более широкому распределению препарата способствует инструктирование больного сделать несколько глубоких вдохов после введения ЛМЗ).

Выбор анестетика - 0,5% бупивакаин + АДР (время обезболивания ок. 12-18 ч), 0,5% ропивакаин (время обезболивания - 10 - 12 ч), 2% лигнокаин + АДР. (время обезболивания - 3-4 часа).

Непрерывная анальгезия: 0,25 % раствор бупивакаина или 0,2 % ропивакаин, подача 5 - 10 мл/ч.
Осложнения:

Инфекционные осложнения.
Гематома.
Токсичность местных анестетиков.
Спинномозговая анестезия,
Эпидуральная анестезия (ипсилатеральное распространение анестетика в паравертебральное пространство встречается даже в 70%, контралетальное распространение встречается значительно реже - примерно в 7% случаев).
Неврологические осложнения, поражение нервных структур.
Пневмоторакс (0,5%).
Пункция крупных сосудов, кровоизлияние.
Боли в области параспинальных мышц.