Рак желудка

Рак желудка – довольно часто встречающееся онкологическое заболевание. По своей частоте он занимает 4-е место среди всех остальных видов злокачественных опухолей, и уступает лишь раку легкого, раку кишечника, и раку молочной железы у женщин.

В России частота заболеваемости  еще выше. Он занимает второе место, а на первом – рак легкого у мужчин, и рак молочной железы у женщин.

Ежегодная заболеваемость в мире составляет от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев. При этом уровень заболеваемости в различных регионах Земного шара может отличаться в разы. Чаще всего страдают этим недугом в России, в странах Восточной Европы, Южной Америки, и Юго-Восточной Азии.

Напротив, в Северной Америке, Северной и Восточной Африке, в Австралии и Новой Зеландии  отмечается намного реже. При этом следует отметить, что мужчины примерно в 1,7 раза болеют чаще, чем женщины.

Средний возраст пациентов составляет около 65 лет, но возрастной диапазон может колебаться от 40 до 70 лет.

Основные факторы

Подобно другим злокачественным опухолям онможет быть первичным или метастатическим. В первом случае опухолевый процесс изначально поражает желудок, точнее – его слизистую оболочку. Метастатическая опухоль  развивается на фоне других злокачественных новообразований.

Метастазы в желудке формируются редко, не более 1% всех злокачественных онкозаболеваний. Чаще всего метастазы в желудок дают раковые опухоли легкого, пищевода, у женщин – молочных желез и матки.

Что касается первичных опухолей, то их причины вписываются в общую теорию возникновения заболевания. Точнее, этих теорий несколько:

• Генетическая – передача предрасположенности к раку (но не самого рака) по наследству;
• Инфекционная – виновниками опухоли желудка являются бактерии и вирусы;
• Химическая – в результате воздействия некоторых химических веществ, лекарственных препаратов;
• Лучевая – формирование опухоли вследствие ионизирующего излучения;
• Пищевая – в результате употребления некоторых пищевых продуктов;
• Нервная – вследствие психоэмоциональных нагрузок (« все болезни от нервов»);
• Эндокринная – из-за нарушения работы некоторых органов эндокринной системы и гормонального дисбаланса;
• Механическая – в результате травматических повреждений, оперативных вмешательств.

До сих пор ни одна из них не признана главенствующей, и единой точки зрения на природу раковых заболеваний вообще, и рака желудка в частности, до сих пор нет.

Тем не менее, существует ряд заболеваний и патологических состояний, именуемых предраковыми, которые предрасполагают к формированию злокачественной опухоли желудка.

Helicobacter pylori

Хеликобактер пилори или хеликобактерии – это грамотрицательные бактерии со спиралевидной формой, которые обитают в кислой среде желудка.

Энергию для жизнедеятельности и размножение они берут в ходе протеолиза (расщепления белков) слизистой оболочки желудка.

При этом хеликобактерии вырабатывают специфические ферменты, преобразующие мочевину тканей в аммиак. Делается это для того чтобы нейтрализовать кислотность желудочного сока, ведь аммиак имеет щелочную реакцию.

Однако при этом, кислотность желудочного сока еще больше увеличивается. В сочетании с первичным повреждением слизистой оболочки желудка это приводит к образованию язвенного дефекта.

В ряде случаев язвы желудка могут малигнизироваться, т. е., трансформироваться в рак. Особую настороженность в этом плане должны вызывать т.н. каллезные язвы – крупные плохо заживающие застарелые дефекты с омозолелыми краями и с признаками рубцевания.

Довольно часто малигнизируются язвы с локализацией на малой кривизне желудка.

Процесс язвообразования обязательно сопровождается местным воспалением – гастритом. Хронический, длительно протекающий гастрит, приводит к атрофии слизистой оболочки желудка и желез, продуцирующих слизь и соляную кислоту.

На смену повышенной кислотности приходит сниженная или нулевая. При этом эпителий слизистой оболочки желудка видоизменяется и приобретает свойства кишечного эпителия.

Данный процесс именуют метаплазией. Атрофию и метаплазию принято относить к предраковым состояниям, а их сочетание резко повышает риск возникновения рака желудка.

Пищевые погрешности

Прием некоторых пищевых продуктов может провоцировать рак желудка.

В данном случае виновниками рака являются т.н. вещества-канцерогены (от лат. cancer – рак).

Канцерогены содержатся в пище и вызывают злокачественное перерождение слизистой оболочки желудка.

В роли канцерогенов могут выступать различные органические соединения:

• нитраты и нитриты,
• бензпирены,
• диоксины,
• афлатоксины, и многие другие.

Установлено, что даже поваренная соль при неумеренном потреблении может вызывать рак желудка.

Еще больше опасны продукты, содержащие синтетические ингредиенты – консерванты, красители, подсластители и усилители вкуса.

Некоторые продукты с содержащимися в них канцерогенами могут приводить к заболеванию:

• Разогретое растительное или сливочное масло и продукты, приготовленные на нем. Нагревание масел и последующая жарка продуктов, особенно, мясных, приводит к образованию бензпирена, одного из самых сильных канцерогенов. При многократном использовании масел в процессе приготовления пищи содержание канцерогенов резко повышается.
• Мясные, рыбные копчености. В процессе копчения образуются другие канцерогены – альдегиды. Это при натуральном копчении. При его имитации используются синтетические вещества с привкусом копчености и дыма. Практически все эти вещества являются канцерогенами.
• Соленья, маринады. Повышенное содержание поваренной соли и специй может вызывать рак желудка.
• Заплесневелые продукты (хлеб, варенье). Плесневые грибки выделяют сильные канцерогены – афлатоксины. Поэтому такие продукты есть ни в коем случае нельзя даже поле удаления участков, пораженных грибком.
• Прохладительные напитки. Во-первых, они содержат синтетические вещества-канцерогены. Во-вторых, механическое раздражение и растягивание слизистой желудка углекислым газом, содержащимся в пузырьках, способствует раковой опухоли.
• Кофе. Установлена связь между кофеином и раком желудка.

Любая пища, раздражающая слизистую оболочку желудка, может вызвать рак. В этом плане потенциально опасными являются горячие, острые блюда, и, конечно же, алкоголь.

Даже вполне безобидная, на первый взгляд, кипяченая вода, может предрасполагать к раку. Виной тому т. н. тяжелая вода – молекулы с изотопом водорода дейтерием. Это тоже канцероген. Тяжелые изотопы в незначительных количествах присутствуют в любой воде. При кипячении они оседают на дно сосуда. Если верхнюю порцию слить, то в оставшейся части уровень тяжелой воды будет повышен.

Другие факторы

Помимо хеликобактера и пищевых погрешностей, к данной патологии могут приводить:

• Авитаминоз В₁₂. Дефицит этого витамина проявляется анемией, и предрасполагает к атрофии слизистой оболочки желудка и к раку.
• Болезнь Менетрие. Это гигантский гипертрофический гастрит, развивающийся в силу многих причин. В основе гипертрофии слизистой оболочки также лежит кишечная метаплазия, которая может трансформироваться в рак.
• Рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс (обратное поступление) желудочного содержимого в пищевод обусловлен недостаточностью кардиального сфинктера желудка. Это приводит к воспалению пищевода (эзофагиту) и к раку кардиального отдела желудка.
• Полипы желудка. Эти доброкачественные опухоли со временем могут озлокачествляться.
• Лекарственны препараты. Нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики негативно действуют на слизистую оболочку желудка, и могут вызывать рак.
• Курение. То, что никотин является канцерогеном, общеизвестно. Курильщики рискуют заболеть не только раком легкого, но и раком желудка. Такой риск обусловлен заглатыванием слюны с растворенным в ней никотином.
• Обменные нарушения. Ожирение, нарушение баланса половых гормонов, может привести к раковой опухоли желудка.
• Косметика. Канцерогены могут содержаться в некоторых видах помады. В этом случае они со слюной попадают в желудок.
• Глистные инвазии. Гельминты не паразитируют в желудке. Однако выделяемые ими токсины, могут оказывать канцерогенное действие.
• Ранее проведенные операции на желудке. У пациентов с предшествующей резекцией (удалением части желудка) на фоне пищеварительных расстройств возможно развитие раковой опухоли.

Некоторые металлы также могут способствовать развитию раковой опухоли желудка. Установлено, что данная опухоль распространена в местах с почвами, богатыми солями меди, кобальта, молибдена.

Напротив, в регионах с повышенным содержанием соединений цинка, марганца, рак желудка встречается редко. По-видимому, этим и обусловлен факт неодинаковой частоты заболевнаия в различных областях.

Все вышеперечисленные факторы предрасполагают к раку, но вовсе не обязательно приводят к нему. В большинстве случаев причина возникновения у данного конкретного пациента остается невыясненной.

 

Классификация

Чем отличаются раковые клетки от нормальных?

В здоровых тканях или органах, каждая клетка выполняет какую-то определенную функцию. Мышечная клетка вместе с себе подобными обеспечивает мышечное сокращение,

• нервная – проведение нервного импульса,
• эпителиальная – разграничение и механическую защиту,
• секреторная – выделение определенных веществ, и т. д.

Строение этих клеток напрямую зависит от выполняемых ими функций. Иначе говоря, каждая клетка по мере роста проходит дифференцировку.

Что касается раковых клеток, то они являются недифференцированными, незрелыми. Такие видоизмененные клетки не выполняют никаких функций, а быстро делятся, и тем самым обеспечивают быстрый рост раковой опухоли.

Это как мутанты или зомби из фильмов ужасов, которые пожирают и уничтожают нормальных людей – здоровые клетки. Хотя в ряде случаев некое подобие дифференцировки раковых клеток все-таки отмечается.

В этой связи выделяют рак:

• Низко дифференцированный – практически полное отсутствие дифференцировки и сходства раковой опухоли с какой-либо тканью. Это наиболее злокачественный тип опухоли.
• Умеренно дифференцированный – определенные признаки дифференцировки все-таки есть, но опухоль практически не имеет сходства со здоровой тканью.
• Высоко дифференцированный – имеются признаки организации раковых клеток. По этой причине раковая опухоль имеет отдаленное сходство со слизистой оболочкой желудка, из которой она прорастает.

Все виды опухолей, в т.ч. и рак желудка, произрастают из клеток эпителиальной ткани – кожи или слизистых оболочек. В данном случае раковая опухоль берет начало из слизистой оболочки желудка.

В зависимости от гистологических характеристик (особенностей тканевой структуры) выделяют несколько типов рака желудка:

• Аденокарцинома – опухоль растет из эпителия желез слизистой оболочки желудка. Это наиболее часто встречающийся тип рака желудка. Аденокарцинома желудка имеет несколько разновидностей – муцинозный, тубулярный, перстневидноклеточный, папиллярный рак.
• Фиброзный или скиррозный рак – опухоль имеет соединительнотканный каркас или строму в виде характерных тяжей. Строма заполняет почти всю опухоль, и между ее элементами находятся раковые клетки.
• Мозговой или солидный (с ударением на первом слоге) рак – здесь наоборот, стромы практически нет, а вся опухоль представлена раковыми клетками.
• Слизистый или коллоидный рак – этот тип опухоли растет в подслизистом слое. При этом раковые клетки выделяют слизь, которая со временем приобретает вид характерных наслоений.
• Мелкоклеточный рак – самый редкий тип рака желудка. Состоит из очень мелких опухолевых клеток, которые образуют скопления в виде пластов. Эти клетки продуцируют биологически активные вещества – гастрин, серотонин.

По направлению роста выделяют следующие формы:

Экзофитный – опухоль растет в просвет желудка, имеет шаровидную, грибовидную или бляшкообразную форму. С течением времени в центре бляшки может формироваться изъязвление, и такая опухоль напоминает блюдце (блюдцеобразный рак).

Эндофитный – опухоль распространяется вдоль слизистой оболочки желудка по подслизистому слою. Такой рак имеет неправильную форму, здесь нет четких границ между здоровой и опухолевой тканью.

С течением времени эндофитный рак прорастает в глубжележащую мышечную и соединительнотканную (серозную) оболочку, и перфорирует желудок.

Чаще всего раковой опухолью поражается конечный отдел желудка, он же антральный или пилорический. В более редких случаях опухоль локализуется в других отделах — начальном (кардиальном), в области дна и малой кривизны, на передней или задней стенке.

Отличительными чертами рака желудка, как и любой другой раковой опухоли, помимо бурного роста и нечетких контуров, является склонность к метастазированию. Близлежащие метастазы формируются в т. н. регионарных лимфатических узлах, расположенных в связках желудка и в забрюшинном пространстве. Отдаленные метастазы поражают различные органы и ткани.

В основу классификации раковых заболеваний положены 3 основных признака злокачественного опухолевого роста:

• Величина первичной раковой опухоли;
• Состояние регионарных лимфатических узлов;
• Отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Стадии заболевания

Эта классификация носит название TNM. T (tumor) – первичная опухоль N (nodulus) – лимфатические узлы, M (metastasis) – метастазы. По TNM выделяют 4 стадии, а вместе с нулевой стадией их пять:

1. Рак на месте (carcinoma in situ). Это начальная стадия. Опухоль имеет небольшие размеры, четко локализована, прорастания в ближайшие ткани еще нет. Лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов тоже нет.
2. Опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слой желудка. Регионарных и отдаленных метастазов нет.
3. Опухоль увеличивается в размерах, прорастает в мышечный слой. Имеются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдаленных метастазов нет.
4. Большая опухоль желудка, прорастающая все слои его стенки. Единичные регионарные метастазы. Второй вариант – небольшая опухоль, но со множественными регионарными метастазами. Отдаленных метастазов нет.
5. Большая опухоль, ограничивающая подвижность желудка. Множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. Имеются отдаленные метастазы.

Метастазирование с распространением раковых клеток осуществляется несколькими путями:

• Гематогенный – по кровеносным сосудам;
• Лимфогенный – по лимфатическим сосудам;
• Контактный – непосредственно в близлежащие органы и ткани;
• Имплантационный – обсеменение раковыми клетками полого органа.

Метастазы в основном распространяются лимфогенным путем, реже – гематогенным и имплантационным, обсеменяя брюшную полость. Довольно частозаболевание метастазирует в область тазового дна, в пупок, у женщин в яичники.

Характерным  является метастазирование в левый надключичный лимфоузел – т.н. метастаз Вирхова. Гораздо реже раковая опухоль желудка метастазирует в легкие, в печень, в почки и в надпочечники.

Симптомы

Рак на стадии carcinoma in situ ничем не проявляется. В последующем появляются не специфические симптомы в виде немотивированной слабости, исхудания, и пищеварительных (диспепсических) расстройств – тошноты, отрыжки, изжоги. В дальнейшем появляется рвота и боли в животе.

При раке, осложненном желудочным кровотечением, рвота приобретает темно-коричневый цвет («кофейная гуща»).

Боль усиливается по мере роста опухоли. При перфорации желудка развивается перитонит, и боль становится резкой и нестерпимой («кинжальная боль»).

Мышцы брюшной стенки при этом доскообразно напряжены. При раке пилорического отдела может затрудняться прохождение пищи по желудку. При этом пища застаивается, и появляется отрыжка тухлыми яйцами.

Экзофитно растущие опухоли приводят к уменьшению объема желудка, что проявляется чувством быстрого насыщения. Многие пациенты, страдающие раком желудка, отмечают отвращение к мясу и к мясным блюдам. По-видимому, это связно со снижением или полным прекращением секреции желудочного сока, расщепляющего пищевые белки.

Следует заметить, что все эти диспепсические расстройства не являются строго специфичными для рака желудка, и могут отмечаться при гастритах и язвенной болезни желудка.

В конечных стадиях рака желудка боли в эпигастральной области становятся постоянными и интенсивными, исхудание перерастает в общее истощение (кахексию). Иногда на фоне кахексии большая опухоль отчетливо видна при внешнем осмотре и пальпации (прощупывании) живота.

Осложнения

Типичные осложнения:

• Кровотечение из распадающейся опухоли, которое может принять угрожающие масштабы вплоть до шоковых состояний;
• Перфорация желудка и развитие перитонита;
• Непроходимость желудка при закупорке привратника опухолью;
• Раковая интоксикация – общетоксическое действие на организм веществами, выделяемыми опухолевыми клетками.

Диагностика

Ранее единственно информативным методом диагностики рака желудка был рентгенография с контрастированием. В роли контрастного вещества использовали бариевую взвесь. При этом на рентгенограммах, выполненных в 3-х проекциях, четко определялась раковая тень и сопутствующая деформация желудка.

Сейчас самым надежным методом диагностики является ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). С помощью этого метода можно визуально определить величину и локализацию опухоли, провести биопсию — взять фрагмент ткани для гистологического исследования, а также определить кислотность желудочного сока.

Кровоточивость и раковая интоксикация приводят к анемии (малокровию), снижению уровня белка (гипопротеинемии), а также к изменению других биохимических показателей крови. Все эти изменения выявляются посредством общего и биохимического анализов крови, коагулограммы.

В настоящее время получила распространение практика исследования крови на онкомаркеры. Это белковые соединения, опухолевые антигены, которые присутствуют в крови. Онкомаркеры специфичны для каждого вида опухоли, в т.ч. и для рака желудка. Превышение уровня онкомаркеров достоверно свидетельствует о злокачественном процессе в желудке.

Лечение

Ведущий метод лечения рака желудка – это хирургический. Все верно – для того чтобы избавиться от опухоли, нужно ее удалить. Вид операции напрямую зависит от типа опухоли, ее локализации, и стадии ракового процесса.

Все хирургические вмешательства при раке можно условно разделить на радикальные и на паллиативные. Радикальные операции – это полное удаление опухоли и близлежащих лимфатических узлов.

Цель радикальных операций – абсолютное излечение. При 0 стадии рака, когда опухоль четко локализована и нет метастазов, возможно даже удаление новообразования с сохранение желудка как полноценного функционального органа.

Но вся беда в том, что carcinoma in situ распознается крайне редко. В основном рак выявляют на более поздних стадиях, когда принести пользу могут только обширные вмешательства.

В ходе этих вмешательств осуществляют резекцию желудка. Зачастую требуется субтотальная резекция, когда удаляется практически весь желудок с находящейся в нем опухолью, и оставляется лишь небольшой его фрагмент. При массивных обширных опухолях осуществляют экстирпацию желудка или гастрэктомию – полное удаление желудка с последующим наложением анастомоза (сообщения) между пищеводом и желудком.

Вместе с желудком удаляются и пораженные регионарные лимфатические узлы, при необходимости делают резекцию печени, тонкого кишечника, удаление желчного пузыря. При запущенном раке 4 стадии с наличием отдаленных метастазов и с выраженной раковой интоксикацией радикальные операции не имеют смысла, да и пациент не перенесет их.

В этих случаях проводят паллиативные операции – удаление части опухоли, наложение обходных анастомозов. Цель паллиативных операций – не избавить пациента от опухоли, а лишь в какой-то мере облегчить его страдания.

В комплексе с хирургическим лечением проводят химиотерапию. Химиопрепараты – это специфические препараты-цитостатики. Эти препараты тормозят рост и размножение опухолевых клеток. С этой же целью проводят и лучевую терапию. Правда, при раке желудка лучевая терапия показана далеко не всегда, а лишь после удаления опухоли.

Тяжелые операции с обширными повреждениями, облучение, цитостатики, угнетающие рост не только опухолевых, но и здоровых клеток – все это негативно сказывается на состоянии организма пациента, который и так ослаблен опухолевым процессом.

Усиливается тошнота, общая слабость, еще больше снижается иммунитет, в желудке могут формироваться дополнительные язвенные дефекты. Чтобы ослабить побочное действие лучевой и химиотерапии, назначаются общеукрепляющие средства, иммуностимуляторы, белковые препараты, витаминно-минеральные комплексы.

А можно обойтись без операции, химии и облучения, если они такие вредные и опасные? Ведь есть всякие нетрадиционные методики, народные средства, БАДы. Описаны даже случаи, когда с помощью психологических установок, медитации, люди избавлялись от рака. Возможно, кто-то и вылечился от рака желудка подобным образом.

Но, прибегая к нетрадиционным методикам, пациент должен осознавать, что подвергает свою жизнь, и без того висящую на волоске, еще большей опасности. Гарантий эффективности нетрадиционных методов (впрочем, как и общепринятых), нет. Но в случае отсутствия результата драгоценное время будет упущено, а радикальное лечение станет невозможным.

Профилактика

Профилактика рака желудка – это, прежде всего, полноценное питание. Желудок человека предназначен для простой пищи. Отрубной хлеб, жидкие блюда, каши грубого помола – все это должно присутствовать в пищевом рационе.

Хорошо влияют на состояние слизистой оболочки желудка растительные белки и жиры в бобовых, подсолнечнике, оливках, орехах.

Желательно чтобы растительные масла были нерафинированными, неочищенными. Цитрусовые, яйца, капуста белокочанная и морская также в определенной степени предотвращают рак желудка.

Следует воздерживаться от приема синтетических наполнителей, ГМО, а также от жареных и горячих блюд, специй, раздражающих желудок.

Важная роль в профилактике рака желудка принадлежит своевременной диагностике и эрадикации (уничтожению) хеликобактера. С этой целью рекомендуется регулярно, не реже 1 раза в 1-2 года, проводить ФГДС с профилактической целью. При обнаружении хеликобактера необходимо сразу же провести его эрадикацию с помощью антибактериальных препаратов.

Язвенную болезнь, гастриты, полипы желудка – все эти предраковые состояния нужно своевременно лечить.

Прогноз

Прогноз при раке желудка всегда серьезный. Хорошим результатом считается 5-летняя выживаемость с момента обнаружения заболевания. 5-летняя выживаемость считается основным критерием благоприятного исхода и успешности лечения раковых заболеваний. Чем раньше обнаружен, тем больше шансов на благоприятный исход. Вся беда в том, что  в подавляющем большинстве случае распознается на поздних стадиях с выраженными клиническими проявлениями. В этих случаях 5-летняя выживаемость составляет всего лишь 15%.