Синовит коленного

Синовит – воспаление суставной синовиальной оболочки. Синовит чаще всего поражает средние и крупные суставы, в т.ч. и коленный сустав. Это одна из причин ограничения движений в колене.

Причины и механизм

В травматологии и ортопедии прослеживается такая закономерность: чем крупнее сустав, тем больше вероятность развития в нем воспалительных процессов. Коленный сустав по своей величине занимает второе место после тазобедренного.

Однако по частоте синовитов он, пожалуй, занимает первое место.

Такое «первенство» обусловлено особенностями строения и функций коленного сустава. Это массивное сочленение образовано бедренной и большой берцовой костями, и прикрыто спереди надколенником. Суставные поверхности всех трех костей покрыты хрящом.

Задачи суставного хряща: обеспечение амортизации и уменьшение силы трения суставных поверхностей во время движения в колене.

Для того чтобы эти задачи выполнялись, суставные хрящевые поверхности должны соответствовать друг другу по форме, быть конгруэнтными. Дополнительно обеспечивают конгруэнтность полулунные хрящевые прокладки или мениски колена: внутренний (медиальный), и наружный (латеральный).

Все эти образования: мениски, суставные хрящи, а также расположенная под хрящом костная ткань бедренной кости, заключены в суставную капсулу. Эта капсула выполнена из фиброзной соединительной ткани, а изнутри выстлана синовиальной оболочкой или синовией.

Этот синовиальный слой продуцирует суставную жидкость.

Суть в том, что суставные хрящи и мениски лишены кровеносных капилляров. Поэтому суставная синовиальная жидкость играет роль питательной среды. Через нее диффузно в хрящ проникают питательные вещества, а в обратном направлении удаляются продукты жизнедеятельности.

Кроме того, синовиальная жидкость является смазкой, и дополнительно облегчает трение суставных поверхностей друг о друга.

Воспалительный процесс в синовии сопровождается экссудацией, усиленной продукцией жидкости. От нормальной синовиальной жидкости воспалительная жидкость или экссудат отличается количественно и качественно.

В норме объем синовиальной жидкости в коленном суставе равен 1-2 мл. Объем экссудата больше, и может достигать нескольких десятков миллилитров. Белка в нем тоже больше. Такой экссудат называют серозным.

Воспалительный процесс в суставе зачастую происходит с активацией фибрина, который откладывается в синовиальной оболочке сустава.

Несмотря на свою массивность, коленный сустав легко раним. Ведь он берет на себя максимум нагрузки во время передвижения и поддержания тела в вертикальной позе. Поэтому многие заболевания и патологические состояния как местного, так и общего характера могут привести к коленному синовиту.

В зависимости от причинных факторов выделяют инфекционный и неинфекционный или  асептический коленный синовит.

Инфекционный	Асептический
Неспецифический: сепсис открытые проникающие травмы с повреждением суставной капсулы.	Закрытые непроникающие травмы: внутрисуставные переломы повреждения связочного аппарата повреждения менисков ушибы колена
	Обменные нарушения: сахарный диабет подагра ожирение.
Специфический (редко): туберкулез сифилис гонорея бруцеллез.	Аутоиммунные заболевания: ревматизм ревматоидный артрит системная красная волчанка.
	Прочие: физические нагрузки курение злоупотребление алкоголем хронические промышленные и бытовые интоксикации.

 

При инфекционном синовите, обусловленном неспецифической гноеродной инфекцией (стафилококки, стрептококки) в экссудате появляется примесь гноя. А при закрытых и открытых травмах в суставной полости, как правило, появляется кровь.

Впоследствии кровянистое (геморрагическое) содержимое тоже может нагнаиваться.

Со временем воспалительный процесс распространяется с синовиальной оболочки на суставные хрящи – развивается артрит. Хотя в большинстве случаев воспаление в суставных хрящах, менисках, и синовиальной оболочке протекает синхронно.

При этом между коленным синовитом и коленным артритом (гонартритом) нет четкой разницы, и эти два понятия являются тождественными.

Симптомы

Коленный синовит может протекать остро или хронически. Острое течение свойственно инфекционным, травматическим синовитам. Что касается асептических синовитов, обусловленных сопутствующими заболеваниями, обменными нарушениями, они протекают хронически со сменой обострений и затиханий (ремиссий) воспалительного процесса.

Скопление жидкости в суставной полости приводит к увеличению сустава в объеме. Это отчетливо видно при сравнении здорового и пораженного колена во время  внешнего осмотра.

Кожа над коленом покрасневшая (гиперемирована) и горячая на ощупь. Хотя кожная гиперемия и повышение местной температуры – признаки необязательные, и в основном характерны для острых инфекционных синовитов.

Коленный синовит при сепсисе протекает бурно  с крайне тяжелым общим состоянием, выраженной лихорадкой, поражением других органов и систем.

Нагноение геморрагического содержимого тоже протекает с повышением температуры тела и сопутствующими признаками недомогания. При острых синовитах выражена боль, которая усиливается при пальпации (прощупывании) колена и при малейшей нагрузке на нижнюю конечность.

При пальпации определяются и другие характерные симптомы: флюктуация и баллотирование надколенника.  Флюктуация – это смещения внутрисуставной жидкости, ощущаемое при пальпации мягких тканей колена. При надавливании надколенник погружается внутрь, а затем вновь возвращается в первоначальное положение.

Сгибательные и разгибательные движения в колене ограничены. Ходьба затруднена, а иногда и вовсе невозможна, особенно при травмах. При серозно-фибринозном синовите  отложения фибрина затрудняют скольжение суставных хрящевых поверхностей.

Диагностика и лечение

Лечебно-диагностические мероприятия при коленном синовите, как и при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, находятся в компетенции врача травматолога-ортопеда. В современных крупных медицинских центрах таких пациентов ведут более узкие специалисты, занимающиеся суставной патологией – артрологии.

Бывают и еще уже: специализирующиеся лишь на коленном суставе. Но такие врачи практикуют в зарубежных клиниках.

Инструментальная диагностика включает в себя УЗИ, рентгенографию, а также МРТ. Последний диагностический метод, магнитно-резонансная томография, позволяет обнаружить не только выпот, но и самые незначительные изменения синовиальной оболочки (утолщение, отложение фибрина).

Все эти исследования неинвазивны – не связаны с повреждением кожи и проникновением в суставную полость.

Самый эффективный метод  инвазивный. Это артроскопия, эндоскопия сустава. Под местной анестезией через небольшой коленный сустав врач вводит артроскоп. С помощью этого  прибора, снабженного видеокамерой, и дающего многократное цифровое увеличение, можно осмотреть сустав изнутри, и диагностировать воспаление синовии.

Артроскопия колена – не только диагностическое, но и лечебное мероприятие. В ходе исследования удаляют экссудат и направляют его на лабораторную диагностику (микроскопия, бакпосев, иммунологические реакции).

После удаления экссудата в суставную полость вводят лекарственные средства. Антибиотики показаны при инфекционных синовитах.  Глюкокортикостероиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников ) на местном уровне оказывают противовоспалительное действие.

Правда, при гнойных синовитах их используют с осторожностью. Вообще, гной в суставе – противопоказание к артроскопии. В этих случаях ограничиваются пункцией, проколом сустава.

Гнойный экссудат удаляют через пункционную иглу. Это надо сделать обязательно. Иначе синовит будет прогрессировать.

Еще одна группа препаратов для внутрисуставного введения: ингибиторы протеолитических ферментов. Эти средства также оказывают противовоспалительное действие и угнетают образование экссудата.

В полость сустава вводят и хондропротекторы. Эти лекарства стимулируют восстановление суставного хряща. Хондропротекторы используют местно в виде гелей и мазей, и внутрь в виде таблеток.

Нестероидные противовоспалительные средства устраняют боли и экссудацию при синовите. Их тоже принимают внутрь и наносят местно.

В первое время после удаления экссудата показан щадящий режим. На колено накладывают давящую повязку или ортез.

Пациент передвигается на костылях или с тростью на небольшие расстояния. Затем после удаления экссудата, когда воспаление стихнет, дальность ходьбы постепенно увеличивают.

В восстановительном периоде пациент проходит курс лечебной физкультуры, физиотерапевтического (УВЧ, электрофорез, парафин, магнит) и лекарственного (иммуностимуляторы, общеукрепляющие средства) лечения.