Ревматизм

Существует группа коллагенозов (син. – диффузные болезни  соединительной ткани, ДБСТ). Ярким представителем этой группы является ревматизм.

Причины и механизм

Все коллагенозы развиваются по одному и тому же принципу – аутоиммунному. Суть его заключается в том, что иммунная система повреждает собственную соединительную ткань. Получается, что организм как бы борется сам против себя.

Что касается ревматизма, то в роли пускового фактора является простудная инфекция, а именно – бета-гемолитический стрептококк группы А. Эта бактерия является причиной ОРЗ, ангин, фарингитов.

Разумеется,  инфицирование стрептококком – это плохо. Однако сам по себе он вряд ли может вызвать диффузное поражение соединительной ткани. Но, находясь в организме, стрептококк выделяет токсины.

Эти белковые вещества выступают в роли антигенов. В ответ на антигены, стремясь их обезвредить, иммунная система выделяет антитела.

Проблема в том, что некоторые белки, входящие в состав соединительной ткани, имеют сходство с микробными антигенами. Поэтому иммунные антитела стремятся уничтожить и их. Процесс этот сложный и многоступенчатый. Вкратце суть его заключается в том, что антигены с антителами образуют ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы). Эти ЦИК фиксируются на тканях, и запускают воспалительное повреждение.

Разумеется, далеко не у каждого обычная простуда осложняется ревматизмом. Полагают, что в основе аутоиммунных реакций лежит поломка генов, кодирующих систему HLA, человеческих лейкоцитарных антигенов.

Это сложная система распознавания свой-чужой. Из-за генетических дефектов в HLA-системе иммунная система часто принимает собственные вещества за чужеродные. У лиц с этими дефектами опасность аутоиммунных заболеваний, в т.ч. и ревматизма, заметно возрастает.

Симптомы

Пик заболеваемости приходится на детский и юношеский период от 7 до 15 лет. Ревматизм почему-то связывают непременно с поражением суставов. Действительно, заболевание протекает с артритом. Но воспаление суставов далеко не единственное, и даже не самое тяжелое проявление ревматизма.

Поражение суставов здесь протекает доброкачественно, без необратимых изменений. Правда, не стоит путать ревматический артрит с ревматоидным. Это разные заболевания, и воспаление суставов при ревматоидном артрите отличается от такового при ревматизме.

Но, как бы ни было, патологические изменения распространяются за пределы опорно-двигательного аппарата. Ведь соединительная ткань есть повсюду. Из нее состоят практически все органы.

• Сердце

Именно этот орган более всего страдает. Поражение сердца  при ревматизме называют ревмокардитом. Это самая частая причина неблагоприятного исхода. Специалисты говорят по этому поводу: ревматизм лижет суставы, но кусает сердце.

В отличие от суставов в сердце формируются необратимые структурные изменения. На микроскопическом уровне эти изменения  имеют вид мелких очагов некроза и скопления лейкоцитов. Данные образования именуют гранулемами Ашофф-Талалаева.

Воспаление затрагивает все три оболочки сердца:

• наружную, перикард
• среднюю, мышечную, миокард
• внутреннюю, эндокард.

Вместе с эндокардом повреждаются клапаны.  При ревматическом перикардите нередко появляется воспалительный выпот между листками перикарда.

Снижение сократимости миокарда, клапанные пороки, воспалительный выпот – все это приводит к сердечной недостаточности.

Она протекает с одышкой, болями в сердце,  бледностью и синюшностью кожных покровов. Впоследствии при новых обострениях (ревматических атаках) изменения в сердце прогрессируют, и сердечная недостаточность усугубляется.

• Легкие

Еще одна причина одышки при ревматизме – поражение легких. Оно протекает с явлениями пневмонита и плеврита. В отличие от пневмонии пневмонит – это неинфекционный процесс замещения альвеол фиброзной тканью. При пневмоните отмечается кашель, иногда кровохарканье.

• ЦНС

Центральная нервная система тоже страдает, особенно у детей. Родителей ребенка должна насторожит капризность, плаксивость, немотивированное возбуждение и дурашливость. На фоне этого появляются гиперкинезы – насильственные движения в мимической мускулатуре и в других группах мышц.

Весь этот симптомокомплекс называют малой хореей.  Со временем она прогрессирует, и ребенок не может самостоятельно ходить, координировать свои движения. Однако в целом исход малой хореи благоприятный, если не считать незначительных гиперкинезов во время негативных эмоций у некоторых пациентов.

• ЖКТ

Желудочно-кишечный тракт страдает редко, в основном у маленьких детей. Появляется тошнота, рвота, боли в животе, понос, напряжение брюшной стенки. Из-за этих симптомов может быть ошибочно диагностирована кишечная инфекция или аппендицит. Однако операция здесь не требуется, и все симптомы уходят по мере затихания ревматической атаки.

• Почки

Почечная патология – тоже явление нечастое. Иногда могут отмечаться отеки с  гематурией и протеинурией, наличием белка и эритроцитов в моче.

• Кожа

Поражение кожи, напротив, типично. На разгибательных суставных поверхностях появляются округлые безболезненные величиной несколько миллиметров ревматические узелки.  Спустя некоторое время они самостоятельно исчезают. Еще один кожный симптом: кольцевидная бледно-розовая сыпь (эритема) на верхней половине тела. Она тоже безболезненна, и исчезает при надавливании.

В клиническом течении заболевания выделяют активную и неактивную фазы. В зависимости от степени выраженности симптомов и лабораторных показателей активная фаза  делится на три степени:

1. Минимальная
2. Умеренная

• Максимальная.

В неактивной фазе симптоматика регрессирует. Хотя ревмокардит может протекать тяжело в течение всего заболевания.

Диагностика

Диагноз ставится на основании симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Специфическими проявлениями являются: летучий полиартрит, ревмокардит, кольцевидная эритема, малая хорея.

В анализах крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение соотношений белковых фракций. Еще один характерный лабораторный признак: повышение титра антистрептококковых антител при иммунодиагностике крови.

Для диагностики суставов прибегают к рентгенографии. Изменения сердца и легких распознаются по данным рентгенографии органов грудной клетки. Для диагностики ревмокардита необходима ЭКГ, УЗИ сердца (эхокардиография).

Лекарственное лечение включает в себя следующие группы препаратов:

• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Угнетают воспалительные реакции, снимают боль, нормализуют температуру. Тем самым облегчают течение ревмокардита и полиартрита.
• Цитостатики. Замедляют деление и рост клеток. Благодаря этому активность иммунитета снижается, и аутоиммунные процессы в тканях не развиваются.
• Кортикостероиды. Оказывают противовоспалительное и цитостатическое действие.
• Антибиотики. Оправданы лишь в активную фазу воспаления, когда ревматическая атака спровоцирована инфекционным простудным заболеванием.
• Общеукрепляющие средства. Для препаратов предыдущих групп характерны побочные эффекты со стороны крови, иммунитета, ЖКТ, и других органов и тканей. Тем не менее, принимать их надо. Иначе ревматизм не вылечишь. Но чтобы хотя бы в какой-то степени нивелировать отрицательное действие, показан прием витаминов, пищеварительных ферментов, лекарств анаболического ряда.

В активной фазе ревматизм лечат в стационаре. Затем при затихании процесса пациент наблюдается в поликлинике терапевтом, кардиологом, ортопедом, ревматологом. При стойкой ремиссии желательно оздоровиться на грязевых климатических курортах.

Диагностические и лечебные мероприятия проводят ревматолог и ортопед.

В пользу говорят следующие симптомы:

• связь артрита с предшествующими заболеваниями
• феномен летучести
• вовлечение в патологию сердца, почек, нервной системы
• неспецифические изменения лабораторных показателей: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, изменение соотношения белковых фракций в плазме крови
• специфические изменения лабораторных показателей: увеличение титра аутоантител к бета-гемолитическому стрептококку и его токсинам
• отсутствие изменений в суставе по данным рентгенографии.

Медикаментозное лечение включает в себя препараты нескольких групп:

1. Антибиотики пенициллинового ряда для уничтожения стрептококка
2. Нестероидные противовоспалительные средства для угнетения воспаления
3. Глюкокортикоиды, оказывающие противовоспалительное и иммуносупрессивное (снижающее активность иммунитета) действие
4. Другие группы иммуносупрессоров.

После того, как фаза обострения артрита сменяется фазой ремиссии, на смену лекарствам приходят физпроцедуры, массаж, санаторно-курортное оздоровление. После адекватного лечения об артрите при ревматизме можно забыть на долгие месяцы, или даже на годы. Намного опаснее это заболевание своими осложнениями со стороны сердца и других органов.

Симптомы и лечение

Ревматизм поражает многие системы органов. Но ведущим его проявлением является артрит, суставное воспаление.

Заболевание связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А. Стрептококковая инфекция протекает по типу ангины, фарингита,  и других простудных заболеваний. Сам по себе этот вид стрептококка для суставов не опасен.

Однако его наличие в тканях запускает цепь аутоиммунных реакций. В ходе этих реакций выделяются антитела (аутоантитела), которые повреждают соединительнотканные структуры, в т.ч. и соединительную ткань суставов.

Ревматический артрит, как правило, развивается спустя 1-2 нед. после перенесенных простудных заболеваний. Заболевание начинается остро с  повышения температуры свыше 39⁰С  и явлений интоксикации (головная боль, потливость, то8шнота, резкая слабость).

Ревматический артрит тоже протекает бурно. Пораженные суставы отечны, увеличены в объеме.  Кожа над ними покрасневшая и горячая. Пациенты жалуются на сильную суставную боль (артралгию), увеличивающуюся при движениях. Из-за боли и воспаления объем движения в суставе снижен.

Все это типичные для артрита проявления. Однако при ревматизме артрит имеет свои особенности:

• Болезнь протекает по типу полиартрита, множественного воспаления суставов.
• Суставы поражаются симметрично. В основном это крупные и средние суставы: коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные.
• Артралгия настолько сильна, что даже малейшее прикосновение к суставу приносит пациенту страдания.
• Спустя несколько дней воспаление в суставах затихает так же резко, как и началось. Это происходит даже без лечения. Но в отсутствие лечения сразу  же воспаляются новые суставы.

Последнее проявление, когда воспаление «перескакивает» с одного сустава на другой, называют феноменом летучести. Это своего рода визитная карточка ревматизма. Еще одна особенность артрита при ревматизме: он протекает без необратимых изменений структуры сустава. Как только артрит  затихает, сустав восстанавливается полностью.