Болезни околосуставных тканей и их лечение

Выражаясь медицинской терминологией, болезни околосуставных тканей — это периартриты. Все, что близко прилежит к полости сустава: мышцы, сухожилия, сухожильные оболочки, суставные связки и сумки (бурсы), а также нервно-сосудистые образования и жировая клетчатка — входит в понятие околосуставных образований.

Причиной их воспаления могут быть ревматические (ревматоидный артрит (РА), ревматоидный спондиооартрит) болезни, но встречается самостоятельная патология, которая будет рассмотрена в статье.

Как распознать

Когда начинает беспокоить боль в проекции сустава, мы в первую очередь думаем, что это артрит. Чтобы отличить внутрисуставную патологию от периартрита, приводим таблицу:

Признак	Воспаление внутри сустава	Патология вне сустава (периартрит)
Характер боли	Боль постоянная: при движении и в покое.	Только при определенном движении.
Ее локализация	Разлитая, охватывает всю поверхность сустава.	Локальная, всегда можно нащупать или точно указать точку боли.
Движения	Болезненны и уменьшены в объеме как пассивные, так и активные движения.	Пассивные движения в полном объеме, ограничены активные движения.
Отек	Отек равномерный, по всей поверхности сустава. На рентгене – выпот в суставе.	Ассиметричный отек, больше в месте воспаленного конкретного сухожильного влагалища или сумки (бурсы).

 

Поставить диагноз периартрита в большинстве случаев несложно. Ведущий фактор околосуставной патологии – это болевой синдром. Информация о местоположении того или иного образования и несложная диагностика помогут точно определиться с диагнозом, что имеет первостепенное значение в лечении.

Для выявления боли периартикулярного характера важна пальпация. Она позволяет четко ответить на вопрос, каков характер поражения – надрыв ли это самой связки или места ее крепления к кости, либо имеется скопление воспалительной жидкости в сумке.

Поможет важный диагностический тест: поиск локальной болезненной точки. Она укажет на пораженную структуру. Также это место может быть слегка припухшим, покрасневшим, и горячим на ощупь. При других патологиях точку найти не удается.

О повышении тонуса мышц говорит уплотнение в виде тяжа. В жировой ткани можем обнаружить болезненные или безболезненные образования (липомы, целлюлиты). Иногда удается прощупать узелки на сухожилии («защелкивающий» палец).

Не менее важный признак периартрита – болезненность во время движения. При патологии околосуставных тканей движение всегда усиливает боль, так как они вовлекаются в работу, а в покое боль стихает.

Виды

Околосуставные ткани чаще воспаляются вокруг крупных, несущих двигательную и весовую нагрузку суставов (колено, плечо, таз, позвоночник), меньше у мелких сочленений (локоть, пальцы).

Периартриты подразделяются:

• тендинит – патология сухожилия;
• теносиновит или тендовагинит – воспаляется влагалище сухожилия;
• бурсит – воспаление в сумке, расположенной возле сустава;
• энтезопатия – патологический процесс в области крепления связки или сухожилия к кости;
• миофасцит – сочетанная патология мышцы и прилегающей фасции;
• фасциит – патология фасции;
• капсулит — воспаление капсулы сустава;
• лигаментит – воспаление связки.

Следует заметить, что анатомически все образования вокруг сустава тесно связаны и воспаление может охватывать несколько прилежащих тканей. Тогда возникает сочетанное воспаление, например, тендовагинит.

Наиболее частый характер поражения при периартрите – воспалительный или дегенеративный процесс. Он представляет собой инфильтрацию или выпот в полость влагалища либо сумки, с дефектами мышечных волокон и очагами некроза. В поздней стадии — фиброз и обызвествление. Общее самочувствие человека не нарушается, показатели крови в норме.

Энтезиты или энтезопатии

Энтезопатии — самая распространенная болезнь околосуставных тканей. В каждом суставе есть такие места, где сухожилие мышцы или связка крепится к кости. Энтезисы сухожилий и связок в месте фиксации к кости представляют собой уникальную анатомическую структуру, которая осуществляет самые сложные движения. Иногда они связаны с капсулой и синовиальной оболочкой сустава. При его воспалении питание энтезиса резко нарушается, развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, а при нагрузке происходит частичный отрыв. Считается, что это самое слабое звено опорно—двигательной системы.

Сопровождается болевым симптомом в месте отрыва, отеком и покраснением. Может беспокоить годами. В этом месте впоследствии откладывается кальций, образуются эрозии, кость деформируется.

Причина энтезопатий — часто повторяющаяся травматизация и хронические перегрузки. На второй план выступают различные сопутствующие заболевания: артрозы, артриты, особенно ревматического характера. А также нарушения эндокринные либо обменные (диабет, подагра, гипотиреоз, гиповитаминоз), недостаток питания и иннервации, сосудистые расстройства, аутоиммунные заболевания.

Типичный пример энтезопатии – это надрыв ахиллова сухожилия в месте его крепления к краю пяточной кости. Беспокоит боль при ходьбе чуть выше пятки, а в покое она исчезает. Причиной может быть тесная и неудобная обувь или травма.

Второй по частоте пример энтезита — латеральный и медиальный эпикондилиты. При этой патологии происходят микроразрывы или воспаление сухожилий предплечья. Часто возникает у спортсменов (локоть «гольфиста», «теннисиста»).

Тендиниты (теносиновиты)
Сухожилие также нередко воспаляется. Его самостоятельное воспаление называется – тендинитом. Если вовлекается его синовиальное влагалище – теносиновит.

Патологии способствуют особенности его строения. Плотная соединительная ткань имеет низкий уровень метаболизма и бедный клеточный состав, поэтому все репаративные (восстановительные) процессы происходят медленно. К тому же сухожилие заключено в узкий канал сухожильного влагалища, которое должно обеспечивать ему скольжение за счет вырабатываемой синовиальной жидкости. Перегрузки и травмы приводят к сильному натяжению и разрыву отдельных волокон, появляется воспаление. При поражении лишь одного сухожилия болезненности не будет. Она появляется при вовлечении в процесс сухожильного влагалища и сумки (тендовагинит).

При осмотре по ходу сухожилия видна четко ограниченная припухлость, при пальпации болезненность. Может изменяться кожная температура. Еще одна особенность – это характерный хруст (крепитация) при движении, которая слышна на расстоянии.

Отличительный момент: боль при тенсиновитах возникает только при активных движениях, когда сокращается пораженное сухожилие. При пассивном движении боли нет.

Чаще других страдают сухожилия локтевого сустава, плечевого и тазобедренного. Например, в области плеча частой причиной боли является тендинит вращательной манжеты. Появляется она при активном отведении от 40 до 120° и внутренней ротации.

Другой по частоте – тендовагинит пальцев. Начинается с появления боли на ладонной поверхности кисти либо в области большого пальца. На сухожилии можно прощупать болезненные узелки. Из—за них при сгибании пальца появляется заклинивание, а при разгибании – щелчок («щелкающий палец»).

Болезнь де Кервена («щелкающий» палец)

Процесс может закончиться контрактурой (обездвиживанием) пальца.

Бурсит

Когда сухожилие или мышца проходят над костным выступом им требуется дополнительная защита. Эту функцию отчасти выполняют сумки — заполненные жидкостью мешковидные полости. Жидкость, которая в них вырабатывается, обеспечивает скольжение и смягчение от нагрузки и воздействия других неблагоприятных факторов. Некоторые из них сообщаются с полостью сустава.

Причина бурсита – перегрузка, травмы (спортивная, профессиональная). Острый бурсит проявляется после сильной перегрузки и сопровождается выпотом в сумку.

Хронический бурсит — это продолжение острого или повторная травма. Без лечения стенка сумки уплотняется, образуются сращения, наблюдается отложение солей.

Препателярный (преднадколенниковый) бурсит

 

Бурситы одинаково часто встречаются в области плечевого сустава (субакромиальный или поддельтовидный бурсит), возле коленного сустава (колено «горничной», колено «паркетчика», бурсит «гусиной лапки»).

 

В тазобедренном суставе может воспаляться сумка около подвздошно—поясничной мышцы, возле седалищного бугра («ягодица портного или ткача»), большого вертела бедренной кости. При ушибе локтя на следующий день можно увидеть подобное выпячивание.

Клинически бурсит проявляется выпотом, болью и нарушением функции. При поверхностном расположении сумки, ее можно найти самостоятельно в виде мягкой припухлости, горячей на ощупь.

Миофасцит (МФ)

Характеризуется дисфункцией мышцы с формированием воспалительных уплотнений. Все та же перегрузка или вынужденная длительная поза (работа с компьютером) играет ключевую роль. Непривычная поза нарушает в мышце кровоток, возникает ее стойкий спазм. Все это приводит к повреждению мышечных волокон и накоплению медиаторов воспаления.

В дальнейшем формируется локальный фиброз и снижение функции.

МФ часто возникает в грушевидной мышце или при сдавлении седалищного нерва. Беспокоит боль в ягодице и тазобедренном суставе, которая усиливается при ходьбе, в положении стоя, приведении бедра, а также полуприседе на корточках. Она несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами.

Из—за сдавления ягодичной артерии и сосудов седалищного нерва появляется перемежающаяся хромота. Кожа ноги становится бледной. Человек часто вынужден останавливаться при ходьбе, садиться или ложиться.

Боль, возникающая при управлении автомобилем, может быть причиной миофасцита трапециевидной мышцы. Ее болевая точка — область трапециевидной мышцы с иррадиацией в межлопаточную область. МФ трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении.
Наиболее частые периартикулярные поражения и их диагностика:

Сустав	Частая патология	Тест на выявление
Плечевой	Тендинит мышц манжеты Тендинит бицепса Ретрактильный капсулит	Ротация руки вызывает боль. Сопротивление сгибанию и разгибанию в плечевом и локтевом суставах усиливает боль.
Локтевой	Латеральный эпикондилит Медиальный эпикондилит Бурсит локтевого отростка	Сопротивление активному разгибанию кисти вызывает боль. Сопротивление активному сгибанию кисти вызывает боль. Наружное выпячивание в области сустава.
Лучезапястный и суставы кисти	Теносиновит де Кервена Запястный туннельный синдром Теносиновит общего разгибателя пальцев (щелкающий палец)	Пассивное сгибание кисти при зажатом кулаке большом пальце усиливает боль. Постукивание по передней пов—ти запястья вызывает онемение и боль в зоне иннервации срединного нерва.   При сгибании пальца возникает щелчок.
Тазобедренный сустав	Седалищно-ягодичный бурсит Тендинит большого вертела	Боль при сидении     Боль при надавливании боковой поверхности таза (в области вертельной кости)
Коленный сустав	Бурсит надколенника Бурсит гусиной лапки     Подколенный бурсит (киста Бейкера)	Выпячивание на передней поверхности надколенника Боль при надавливании ниже колена в месте крепления трех мышц (полусухожильной, тонкой и портняжной), напоминающие лапку гуся. Выпячивание по задней поверхности колена
Голеностопный сустав и стопа	Тендинит ахиллова сухожилия Тендинит малоберцовых мышц Тендинит большеберцовых мышц	Сопротивление активному сгибанию стопы вызывает боль

Лечение

Рекомендации по лечению периартрита будут рассмотрены по принципу доказательной медицины. Это означает, что будут приведены препараты и методы, которые показали свою эффективность на протяжении многих лет и помогли наибольшему количеству пациентов.

Алгоритм лечения дегенеративных и воспалительных процессов в околосуставных тканях сводится к следующему:

1. Создание покоя пораженному органу.
2. Использование НПВП.
   3. Проведение локальной терапии:
   – инъекции анестетиков в область болезненных точек;
   – аппликации гелей и мазей (НПВП).
3. Использование приспособительных разгрузочных средств: трости, ходунки, ортезы, прокладки под пятку.
4. Физиопроцедуры: лазеротерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры, ударно-волновая терапия (шпора)

Для лечения миофасцита применяется:

• НПВП;
• инъекции ГКС и анестетиков, пассивное растяжение мышцы или распыление хладагента над зоной боли;
• миорелаксанты;
• сдавление кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до снижения боли;
• иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция;
• постизометрическая релаксация – расслабление мышц после их волевого напряжения.

Выполнение упражнений на растяжение мышц, использование мягких миорелаксических техник, проведение расслабляющего массажа, производит хороший лечебный эффект.

Комментарий врача: прежде чем приступить к лечению, стоит проанализировать причину, приведшую к той или иной мягкотканной патологии. Проводимая терапия будет иметь кратковременный или неполный эффект, если не убрать провоцирующий воспаление фактор.

Порой изменение образа жизни, снижение нагрузки, похудение помогут навсегда избавиться от симптомов периартрита.

В остром периоде необходимо создать покой воспаленным тканям. Чем меньше они нагружены (сокращаются, натягиваются), тем лучше. Спортсменам следует на время прекратить тренировки. Разрешаются только движения, которые не вызывают боль.

Однако длительная иммобилизация не рекомендуется. Она усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность суставных образований и ведет к стойкому ограничению движений.

Важно: от того, насколько активно человек участвует в лечебном процессе, правильно представляет свою патологию, зависит его выздоровление. Пересмотр образа жизни, снижение нагрузки, смена профессии — такие решительные действия возможны как метод лечения.

Если это сделать не удалось, стоит рассмотреть альтернативный вариант — ношение ортезов, поясов, которые частично заберут нагрузку и защитят орган от потери функции.

Таблетированную терапию традиционно начинают с НПВС (нестероидных противовоспалительных), они применяются при любых воспалительных процессах и подразделяются на селективные и неселективные. Они отличаются по силе действия и продолжительности.

Можно использовать любой НПВС, который есть в домашней аптечке.

Если боль не проходит, таблетки можно заменить инъекциями НПВС.

Обычно НПВП вызывают серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ и сердца. Однако вряд ли за короткий курс (5—7 дней) они сумеют навредить.

При периартритах хороший эффект дают местные НПВС. Их наносят на больное место.
Адъювантные аналгетики. Так называют препараты, которые используют для решения других проблем, но они с успехом могут применяться при сильных болевых синдромах. К ним относят:

• пероральные и местные анестетики;
• антидепрессанты;
• противосудорожные препараты.

Местные анестетики

Среди местной терапии особое место занимают блокады с глюкокортикоидами (ГКС). Их действие настолько быстрое и эффективное, что нет смысла медлить с проведением этой процедуры. Почти при всех околосуставных патологиях они показаны. Их вводят в сухожилия, мышцы, синовиальные сумки и просто в больную точку.

Первое применение ГКС внутрь сустава было ошеломляющим. Медики решили, что наконец—то найдено эффективное лекарство от артритов. Однако со временем взгляды изменились. Инъекции не лечат, а лишь убирают симптомы и при злоупотреблении способствуют разрушению сустава.

ГКС при периартикулярных блокадах не столь опасны. Могут применяться короткодействующие гормоны. Их вводят с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и число инъекций зависят от локализации. Какой ГКС использовать — решает врач.

После стихания острой воспалительной реакции можно использовать периартикулярное введение гомеопатических препаратов. В их составе протеолитические ферменты, растительные добавки, компоненты хрящевой ткани. Они улучшают обменно—трофические процессы, защищают хрящ от разрушения.

Это одни из немногих гомеопатических препаратов, которые имеют доказательную базу.

Как показывают отзывы пациентов, эти препараты демонстрируют высокую эффективность при периартикулярных заболеваниях.

Имеют доказательную базу в лечении периартритов хондропротекторы. Они входят в перечень международных рекомендаций. Например, часто используют при плечелопаточном периартрите, который обусловлен тендинитом сухожилий глубоких мышц плеча.

Лечение периартрита (бурсита, тендинита) обычно не составляет трудности и длится от одного до трех месяцев. Острые боли можно снять в течение недели. Если периартрит запущен (полгода и более, без правильного лечения), то это грозит частичным ограничением подвижности.

Чтобы симптомы периартрита не возвращались после снятия боли, необходимы физиолечение, массаж, бальнеотерапия.

Рекомендуемые физиопроцедуры:

Метод	Болезни
Тепло (компрессы, парафин, согревающая грелка)	Фибромиалгия, мышечный спазм, невралгия, растяжение связок и сухожилий, тендосиновит.
Ультразвук	Бурсит, контрактура, тендинит.
Холод	Мышечный спазм, МФС, травма.
Электростимуляция	Мышечная боль и невралгии.
Массаж	Бурсит (после консультации врача), контрактура, фибромиалгия, растяжение связок и сухожилий.

Для улучшения питания: магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин).

Также с этой целью стоит попробовать новый интересный физиотерапевтический метод лечения, разработанный Московским и Новосибирским медицинскими центрами.

По своим активирующим свойствам он превосходит женьшень и радиолу розовую, улучшает кровоток и восстановление тканей, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим действием.

По данным клинических испытаний, проведенных центрами, методы сочетанного применения гелевых препаратов пантогематогена путем фонофореза или массажа  превосходят другие бальнеопроцедуры.

Заключительный этап — реабилитация

С этой целью проводят лечебную физкультуру, массаж с разработкой мышцы, сухожилий, электрофорез с «Лидазой».

Этапностью лечения периартрита не стоит пренебрегать, в этом есть определенный смысл – добиваемся полного стихания воспалительного процесса. Такой подход был разработан еще в советское время, когда перед медициной стояла первоочередная задача скорейшего возвращения человека к труду и минимизация рецидивов заболевания.