Стентирование мочеточника

Стентирование мочевыводящих путей (мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента) – это малоинвазивная операция, цель которой - срочное восстановление проходимости мочевых путей и нормализация оттока мочи из почки.

Металлический стент (МС - metallic stent) впервые был использован в урологии в 1988 году. Его использовали для лечения стриктур уретры. Первоначально МС использовались как элемент паллиативного лечения больных с терминальной стадией рака.

В настоящее время они используются для лечения таких заболеваний, как: ДГПЖ, уретральный стеноз, детрузорно-сфинктерная диссинергия, мочеточнико-кишечный анастомоз или стеноз лоханочно-мочеточникового перехода.
Уретральные стенты
Эпоха применения постоянных (небиодеградируемых) стентов началась с их использования для закрепления эффекта лечения рецидивирующих стенозов бульбарного отдела уретры с помощью оптической внутренней уретротомии.

До сих пор использовались следующие типы стентов:

саморасширяющаяся плетеная стальная проволока
саморасширяющаяся, плетеная из титановой проволоки
нитинол (никель-титановый сплав со способностью изменять форму при нужной температуре) в виде пружины.

Риск инфекции мочевыводящих путей после использования уретрального стента ниже, чем при оставлении катетера в мочевом пузыре.

Взаимодействия стента с эпителием уретры и возникающие в результате осложнения являются важным фактором, влияющим на эффективность длительной имплантации, а также на качество жизни пациента. К наиболее частым осложнениям относятся:

отложение минералов мочи на поверхности стента (инкрустация)
гиперплазия эпителия или образование грануляционной ткани, приводящее к окклюзии просвета стента – в этом случае может быть выполнена трансуретральная резекция или замена стента; если он врос в стенку уретры, может потребоваться хирургическое удаление
капание мочи из уретры после мочеиспускания из-за медленного опорожнения просвета стента от мочи
повреждение катушки
миграция стента может вызвать боль, дискомфорт и способствовать росту слизистой оболочки
недержание мочи (НМ) - в случае установки стента в предстательно-мембранозный отдел (наружный сфинктер) уретры - у пациентов, у которых ранее была удалена шейка мочевого пузыря (например, во время ТУР ПЖ или аденомэктомии предстательной железы) НТМ возникает при стент помещают в мембранозный отдел уретры.

Простатический отдел уретры имеет дугообразную форму (изгиб загибается назад), поэтому цилиндрический стент не всегда прилегает к стенкам уретры по всей длине, что затрудняет или делает невозможным покрытие внутренней части стента уретральный эпителий – в этом случае возрастает риск миграции стента и инкрустации его элементов.

Осложнения, связанные с длительной эксплуатацией стента (эндопротеза), побудили к использованию «временных» стентов из биодеградируемого или терморасширяющегося материала. Терморасширяемый эндопротез легко снимается из-за его восприимчивости к перепадам температуры.

Типичными осложнениями, связанными с использованием временных стентов, являются: (i) миграция и (ii) быстрая потеря механических свойств (коллапс, перекручивание), приводящая к задержке мочи. Время биодеградации составляет от 2 до 12 месяцев и зависит от материала, из которого изготовлен стент, и способа его обработки.
Мочеточниковые стенты
Их используют для обеспечения оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Доступны следующие типы стентов: (i) саморасширяющиеся, (ii) баллонно-расширяемые, (iii) покрытые стенты, (iv) терморасширяющиеся.

Наиболее часто используются саморасширяющиеся стенты. В последнее время возрос интерес к стентам с покрытием - они характеризуются меньшим риском зарастания, но значительно чаще вывихиваются.

Новинкой являются металлические косички "катетеры" из сплава МП35Н (немагнитная смесь никель-кобальт-хром-молибден).

Описан случай применения такого стента у больной с некупируемым стенозом мочеточника на фоне ретроперитонеального фиброза на фоне рака молочной железы (использование классических катетеров ДЖ в ее случае оказалось неэффективным); стент оставался проходимым в течение 4 месяцев наблюдения.
Техника имплантации
Первоначально создают чрескожную почечную фистулу и проводят пиелоуретерографию для определения места стеноза.

Проводники все большего диаметра (0,018 ® 0,035 ® 0,038 дюйма) проводят через стеноз и мочеточник расширяют с помощью баллонного катетера высокого давления (диаметром 8-10 мм). Затем стент вводят по проводнику.

Стент располагают так, чтобы его верхний конец выступал примерно на 3-4 см над стенозом, а нижний конец располагался в мочевом пузыре примерно на 0,5-1 см от устья мочеточника.

Более обширные стенозы можно смоделировать, установив несколько стентов последовательно одновременно. В этом случае они должны перекрываться примерно на 2-3 см.

Если стенты не расширяются до соответствующего диаметра, используются дополнительные дилатационные баллоны. Оценка расположения и проходимости стента производится на основании рентгенографии, УЗИ и нисходящей пиелографии.

Далее удаляют нефростомический катетер и проводят общее и бактериологическое исследование мочи, определяют креатининемию, проводят УЗИ брюшной полости и урографию.

Также может быть выполнена реносцинтиграфия с использованием ДТПА, а также виртуальная эндоскопия (ВЭ). Если подозревается образование корки внутри стента или вокруг него, может быть выполнена уретероскопия для подтверждения подозрения и удаления камней.
Влияние стента на мочеточник
Наиболее важной проблемой после имплантации МС является эндоскопическая гиперплазия переходного эпителия, которая может нарушать проходимость мочеточника.

Это явление зависит от силы, действующей на стенку мочеточника, и степени ее растяжения расправленным стентом — компрессия повреждает переходный эпителий.

Поэтому имплантацию стента следует проводить с точностью и осторожностью, избегая перерастяжения мочеточника. Рост обычно прекращается примерно через 4-6 недель после имплантации.

По некоторым данным, причиной нарушения проходимости мочеточника является отек (а не гиперплазия) слизистой, возникающий примерно через 2 недели после имплантации.

С целью устранения риска гиперплазии эпителия были введены стенты с покрытием, но риск их смещения - из-за отсутствия "якорения" и стимуляции перистальтики мочеточника - высок (примерно до 80%).

Если стент сместился, коаксиально можно ввести другой эндопротез. Высокий риск миграции стентов с покрытием в мочевой пузырь говорит против их использования при лечении стриктур мочеточников.

Еще одним фактором, ограничивающим долгосрочное использование мочеточниковых стентов, является инкрустация. Влияние имплантированного эндопротеза на динамику мочеточника остается дискуссионным вопросом.

Наличие инородного тела в просвете органа, проявляющего перистальтику, вызывает его раздражение.

Усиление перистальтики необходимо для обеспечения проходимости просвета мочеточника. Таким образом, было высказано предположение, что жесткость мочеточника в месте стента способствует стимуляции перистальтики над стентом, что может вызвать застой мочи и инкрустацию непокрытых фрагментов стента.

Установлено, что риск образования корки выше в местах, где стент не плотно прилегает к мочеточнику. Материал, из которого изготовлен стент, и индивидуальная предрасположенность пациента также оказывают влияние на скорость образования инкрустации. Было обнаружено что биоматериалы, устойчивые к бактериальной инфекции, проявляют наименьшую склонность к образованию корки.

Свойства идеального стента: биологическая инертность, устойчивость к инкрустации, способность длительное время находиться в мочевыводящих путях, безболезненная имплантация. Такого стента пока нет.
Перспективы
Применение покрытых, покрытых и биоразлагаемых стентов способствует снижению риска осложнений и продлению проходимости протеза.

Стенты, покрытые биоинертным материалом, ранее применялись в сосудистой хирургии с лучшими клиническими результатами, чем в случае классических металлических стентов, за счет меньшего риска гиперплазии интимы и, следовательно, продления проходимости стента.

Главный их недостаток – высокая вероятность смещения, воспалительных реакций эпителия и инфицирования. Чем больше выраженность воспалительного процесса, тем больше вероятность фиброза окружающих тканей.

В поисках идеального стента было проведено исследование на свиньях с использованием стентов с внутренним и внешним покрытием, с покрытием и без покрытия.

Стенты без покрытия вызывали значительно меньшую воспалительную реакцию в окружающих тканях, в то время как стенты с покрытием вызывали рост тканей гораздо меньшей интенсивности.

Также используется комбинация стентов с покрытием и стентов с лекарственным покрытием (СЛП - стенты с лекарственным покрытием). Применение СЛП значительно снижает воспалительную реакцию, что положительно сказывается на сохранении проходимости мочеточника.

Препарат может быть помещен непосредственно на поверхность полимерного покрытия стента (металлические стенты с покрытием) или в его сердцевину (DES).

В первом случае активная форма препарата на поверхности препятствует инфицированию и образованию корок, в то время как в случае ССГ препарат локально высвобождается непрерывно и может воздействовать на эпителий.

Стенты DES уменьшают гиперплазию интимы, ингибируя пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток. Данные об использовании DES в экспериментальной модели животных многообещающие, но необходимы дальнейшие исследования в клинических условиях человека.

Самое основное в лечении заболевания, это правильная постановка диагноза. Без диагностики организма, диагноз не поставить. Поэтому прежде чем начать лечение, проверьте ваш организм. Сдайте все необходимые анализы, сделайте УЗИ, КТ или МРТ, сдайте кровь, мочу и т.д. Берегите себя и будьте здоровы.