Лечение гипертонии у пожилых людей

К пожилому человеку с высоким кровяным давлением нужно относиться иначе, чем к другим гипертоникам. Еще недавно врачи усердно заставляли снижать его, независимо от того, сколько человеку лет или насколько он ослаблен.

Последние исследования показали, что слегка повышенное артериальное давление у пожилых людей считается более приемлемым. У старых, слабых пациентов оно оказывает защитное действие.

Этот несколько противоречивый подход показал, что повышенное АД указывает на сохраненную функцию сердца. Кроме того, оно реально защищает мозг от деменции.

Факт интересный, в корне меняющий представление прошлых лет. Давайте обсудим тему, кто подпадает в категорию ослабленных, каковы допустимые цифры АД, какая гипотензивная терапия нужна, чтобы продлить жизнь.

Кого считают пожилым человеком

Обобщенный термин «артериальная гипертония (АГ) пожилых» подразумевает три группы населения:

1. Пожилые люди — 60-74 года
2. Старческий возраст — 75-89 лет
3. Долгожители — 90 лет и старше.

В последние десятилетия идет рост числа таких людей в мире. Что заставило исследователей более пристально заняться изучением особенностей АД у этой категории.

Какие лекарства должны быть в аптечке:

Любой человек после 60 лет не откажется от возможности снизить риск инсульта на 42%, а смертность от сердечно—сосудистых заболеваний на 31%.

Такое возможно с препаратами группы антагонистов кальция, особенно в сочетании с мочегонными – гидрохлоротиазидом или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) 

Эти 3 группы лекарственных средств должны быть всегда под рукой. Начинают с антагониста кальция, если АД не стабилизируется добавить сначала мочегонные (гидрохлоротиазид, индапамид), затем при необходимости ИАПФ.

Особенности гипертензии пожилого возраста

С возрастом в организме неизбежно происходят изменения, которые приводят к повышению АД без всяких видимых причин. Крупные артерии из—за атеросклероза теряют эластичность, становятся жесткими и не расширяются, а мелкие просто зарастают.

Обычно систолическое давление растет до 80 лет, а диастолическое до 60, затем стабилизируется или вовсе снижается. Кто потребляет мало соли, много двигается, АД по мере старения может не повышаться.

Лечение гипертензии у возрастных людей представляет сложности. Это объясняется износом многих систем и ослаблением всех функций. Практически приходится сталкиваться с отсутствием компенсаторных возможностей организма. При стремлении доктора улучшить ситуацию зачастую он сталкивается с ухудшением состояния.

Что характерно для АГ у людей пожилого и старческого возраста:

• Повышенное протекает в виде изолированной систолической гипертензии (ИСГ)
• Резкое падение давления при вставании — ортостатическая гипотензия
• Выраженный атеросклероз сосудов – лишает возможности их расширения
• Масса сопутствующих заболеваний, большое количество принимаемых препаратов
• Нет единственно правильной схемы лечения АГ, в каждом случае нужен индивидуальный подход.

ИСГ – не является каким—то новым заболеванием. Это первичная (эссенциальная) гипертония с несколько измененным течением. При ИСГ растет только систолическое, а диастолическое сохраняется на прежнем уровне. Это наиболее распространенная форма гипертонии у пожилых людей.

Атеросклероз неизменный спутник старости. Он поражает сосуды, диаметр их уменьшается, за счет этого растет ИСГ .

Трудность в терапии изолированной систолической гипертонии, заключается в снижении систолического давления до уровня 140 мм рт. ст. Настолько близко к 140 мм рт. ст., насколько это возможно — при сохранении диастолического выше 60 или 65 мм рт.ст.

Еще 25 лет назад Matilla (Финляндия) с соавторами писали, что среди людей в возрасте ? 85 лет с систолическим АД ? 160 мм рт. ст. уровень смертности в два раза ниже по сравнению с лицами, у которых 120–130 мм рт. ст (за счет медикаментов).

Современные исследования продолжают подтверждать связь между пониженным АД и неблагоприятным исходом в старческом возрасте. Сопутствующие заболевания, такие как сердечная или почечная недостаточность, ослабляют пациентов приводя к падению АД. Вегетативная дисфункция и снижение чувствительности барорецепторов лишают способности адаптироваться к погодным изменениям.

Медикаментозное снижение АД у таких ослабленных пациентов вызывает ухудшение снабжения мозга кровью, что приводит к головокружению и частым падениям. Недостаток кровоснабжения головы также ведет к слабоумию.

Прием большого количества лекарств вызывает ортостатическую гипотензию, то есть резкое падение кровяного давления при вставании.

Ключевой момент: нормальным показанием для 70-летней женщины будет 140-145/80-90 мм рт.ст. стремление к более низким показаниям только увеличивает риски. Как видим, гипертензия является своего рода уравновешивающим фактором.

Оно указывает на сильное сердце. Второе преимущество — достаточное количество крови, поступающее в мозг, поставляет кислород, тем самым защищая от деменции.

Таким образом, оно у 85-летних людей, которые находятся в хорошем физическом состоянии, может быть немного повышено.

Что является правильным для контроля его у 50-летнего, скорее всего не сработает у слабого 80—летнего.
Резюме по лечению артериальной гипертонии согласно канадской профессиональной группы:

1. Прекратить или уменьшить гипотензивные препараты, если систолическое АД ниже 140 мм рт. ст.
2. Начать или увеличить терапию, если систолическое АД составляет 160 мм рт. ст.
3. Лечить до уровня систолического 140 — 150 мм рт. ст, диастолического не ниже 60 мм.рт.ст.
4. В схеме использовать не более двух медикаментов.

Основные точки приложения для снижения давления

Мелкие сосуды (артериолы) с годами сужаются, сердцу приходится с большими усилиями выталкивать кровь через узкий просвет сосудов. Поскольку количество крови, проходящее в них, остается неизменным, АД растет.

Вены также сужаются, затрудняя отток крови из артерий. В результате оно повышается.

Поэтому существуют три основные точки, на которые нужно воздействовать, чтобы нормализовать АД:

1. Повышенный выброс крови сердцем (СВ)
2. Высокое периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)
3. На оба фактора.

У большинства сердечный выброс может быть нормальным, но повышено ОПСС. Эта модель характерна для первичной артериальной гипертензии в возрастной категории до 50 лет.

По мере старения и присоединения хронических заболеваний (тиреотоксикоз, аортальная недостаточность и другие). Растет сердечный выброс, его ударный объем увеличивается, что служит причиной ИСГ.

Другие пациенты имеют ИСАГ с нормальным или низким сердечным выбросом (СВ), что связано с жесткостью аорты. Сниженный выброс крови сердцем может быть причиной высокого диастолического АД.

Для всех возрастных категорий полезны здоровый образ жизни, больше двигаться, снизить потребление поваренной соли, убрать лишний вес. Если этого недостаточно используют медикаментозные средства. Они будут сдерживать его, но не смогут вылечить гипертонию.

Гипотензивные

Наиболее распространенные лекарства для пожилых людей следующие:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА)
3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
4. Диуретики
5. Бета-адреноблокаторы (ББ).

В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов (АГП) для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы, прямые ингибиторы ренина (ПИР). Для этих классов не проводились крупные исследования, они служат альтернативой в лечении.

В любых руководствах, международных рекомендациях, доказательной медицине будут представлены эти 5 основных групп. Других классов АГП пока современная медицина не придумала.

Седативные средства, психотропные медикаменты снижают давление, но не способны продлить жизнь. Они имеют тяжелые побочные последствия и не подходят для постоянного применения.

На сегодняшний день представлено много лекарств, это означает как минимум две вещи. Во—первых, не существует «лучшего» лекарственного средства для борьбы с гипертонией, которое отлично подходило бы для всех, не вызывая нежелательных побочных эффектов.

Если бы это было так, фармацевтические компании давно бы прекратили свои усилия по разработке новых классов, а список рекомендуемых лекарств был бы намного короче.

Рассмотрим достоинства и недостатки каждой группы для лечения пожилых пациентов.

1. Диуретики

Мочегонные вызывают расширение кровеносных сосудов, снижая ОПСС, таким образом, воздействуют на один из механизмов гипертензии. Они также выводят натрий и воду почками, уменьшая количество жидкости в организме.

Пожалуй, в «угадывании» наилучшего препарата, большинство экспертов сходятся во мнении, что начинать нужно с тиазидного диуретика.

Также их используют при комбинированной терапии в качестве второго или третьего лекарства, если монотерапия блокатором кальция, либо ИАПФ или БРА не дали результат.

Эти «водные» таблетки выводят лишнюю воду и соль из организма. Объем крови уменьшается, нагрузка на сердце падает. Они чаще всего рекомендуются возрастным пациентам, при ИСГ, сердечной и почечной недостаточности, остеопорозе. Эффективно предупреждают развитие осложнений, особенно мозгового инсульта.

Однако мочегонные истощают запасы калия в организме, поэтому рекомендуется добавлять ИАПФ или использовать калийсберегающие диуретики.

Тиазидные диуретики также вызывают снижение выведения кальция с мочой, а это означает, что в организме остается больше кальция. Поэтому они предпочтительны в лечении людей с высоким кровяным давлением, остеопорозом (истончение, разрыхление костей).

2. Адреноблокаторы

В эту группу входят бета-блокаторы, альфа-блокаторы, альфа-бета-блокаторы и адреноблокаторы периферического действия.

Альфа-блокаторы больше не используется, поскольку они не снижают риск смерти. Адреноблокаторы периферического действия применяются в качестве третьего лекарства для снижения артериального давления.

Бета-блокаторы

Они заставляют сердце биться медленнее, менее энергично, снижают сердечный выброс (СВ), воздействуя на один из механизмов гипертонии. Также блокируют некоторые эффекты симпатической нервной системы, увеличивающей частоту сокращений сердца, повышая кровяное давление при стрессе.

Бета-блокаторы обычно являются относительно неудачным выбором для монотерапии у возрастных пациентов. Используются только при стенокардии или сердечной недостаточности, или для контроля частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии.

Бета-блокаторы входят в состав комбинированной терапии для лечения пожилых пациентов с головными болями (мигренью).

Они имеют множество побочных эффектов. Могут вызывать спазм бронхов, при хроническом бронхите не желательны. Также снижают уровень «хороших» липопротеидов высокой плотности.

Оказывают нежелательное влияние на нервную систему, нарушают сон, вызывают апатию и усугубляют депрессию.

Механизм антигипертензивного действия:

1. снижают выброс крови сердцем;
2. блокируют симпатическую систему (дрожь, тремор, сердцебиение);
3. повышают чувствительность барорецепторов.

В последние годы сужены показания для назначения бета-блокаторов пожилым людям. Они уступают антагонистам кальция или АРА II по способности предупреждать инсульт. Их длительный приём особенно в сочетании с тиазидным диуретиком, сопровождается ухудшением симптомов сахарного диабета.

Использование их в качестве первой линии лечения больше не является предпочтительным согласно недавним исследованиям, указывающим на риск инсульта и другие причины смертности.

Хотя, такие современные бета-блокаторы, лишены многих нежелательных свойств и имеют дополнительные сосудорасширяющие эффекты столь необходимые в данной ситуации.

3. БКК

Расширяют артериолы с помощью совершенно другого механизма. Мышечным клеткам нужен кальций для сокращения, блокируя поток кальция через мембраны, они заставляют мышцы расслабляться. Таким образом, кровеносные сосуды расширяются, уменьшается сила и частота сердечных сокращений.

Они особенно эффективны при стенокардии, некоторых типах тахикардии (повышенная частота сердечных сокращений) или мигрени.

Существуют различные классификации антагонистов кальция.

По строению молекулы:

1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция Являются мощными периферическими вазодилататорами, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); но иногда вызывают повышенное сердцебиение.

2. Производные бензодиазепина Общие побочные эффекты для этой группы — запор, брадикардия, нарушение проводимости. Этот подкласс следует избегать у пожилых пациентов с A—V блокадой сердца.

По продолжительности действия:

Короткодействующие антагонисты кальция ассоциированы с повышенной частотой инфаркта миокарда и не рекомендуются к применению. Они заставляют сердце чаще биться, что может вызвать боли в сердце, приступ стенокардии.

Группа препаратов III поколения предпочтительна для возрастных людей с высоким давлением. Они не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен (подагра).

Ренин — ангиотензин- альдостероновая система

Еще одна система, способная стабилизировать давление. Она совершенно по другому механизму расширяет сосуды, блокируя выделение многих гормонов (ренин, альдостерон, ангиотензин), способных повышать АД.

4. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Самые известные представители этой системы. Они расширяют артериолы, уменьшают нагрузку на сердце за счет блокирования ангиотензина II, способного суживать сосуды. Они служат первой линией в лечении пожилых людей, если диуретик противопоказан.

Механизм действия ИАПФ

Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление – один из факторов повышения АД без развития сердцебиения (тахикардии).

Наиболее частые побочные эффекты ИАПФ — это сухой кашель (до 12% больных). Противопоказаны людям, у которых есть сужение почечных артерий, аортальный и митральный порок сердца.

Гипотензивное действие ИАПФ усиливается на фоне приёма мочегонных средств.

ИАПФ являются мощными, наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ с большой доказательной базой. Не оказывают вредного воздействия на сердце, почки, мозг. Могут применяться самостоятельно у больных с высоким давлением.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти средства нацелены на тот же гормон, что и ингибиторы АПФ, но вместо того, чтобы блокировать его синтез, они мешают ему работать. Международные руководства рекомендует их для пациентов, которые не переносят иАПФ. Они имеют меньше побочных эффектов.

БРА считаются альтернативой диуретикам и ИАПФ в терапии гипертонии.

Противопоказания – те же, что у иАПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, резко выраженный стеноз митрального или аортального клапанов).

Основное различие БРА и ингибиторами АПФ в том, что они не вызывают кашель. Все же некоторые пациенты, принимающие БРА, испытывают головную боль, тошноту, сухость во рту, боль в животе или другие побочные эффекты. Ангионевротический отек встречается реже у БРА, чем у ингибиторов АПФ.

ИАПФ и БРА являются сильными, наиболее часто назначаемыми классами лекарств для лечения высокой АГ с большой доказательной базой.

Мы рассмотрели 5 рекомендуемых групп препаратов от высокого давления у возрастных пациентов. Другие средства применяются реже и показаны при непереносимости основных лекарств. К ним относятся:

1. Прямые ингибиторы ренина

Блокируют фермент ренин, который регулирует кровяное давление. В результате кровеносные сосуды расслабляются, расширяются, облегчая сосудистый кровоток, что снижает кровяное давление.

Прямые ингибиторы ренина и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) нацелены на один процесс. Но каждый из них блокирует его отдельную часть.

Прямые ингибиторы ренина применяются при легкой или умеренно повышенной гипертензии.

Его не следует сочетать с иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II у больных с сахарным диабетом или болезнью почек (СКФ 60 мл/мин).

Так зачем нам нужен другой класс ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы при гипертонии? ИАПФ и БРА не дают полного блокирования этой системы. С прямыми это возможно. Однако последние исследования показали нецелесообразность их совместного применения.

2. Прямые вазодилататоры

Прямые вазодилататоры расслабляют или снижают тонус кровеносных сосудов, уменьшая периферическое сопротивление, не влияя на венозную систему.

3. Альфа-блокаторы

Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы.

1.Альфа-2-агонисты (центрального действия): Сейчас они используются в редких случаях.

Альфа-2-агонисты cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга, снижают активность симпатической нервной системы, понижая АД. Из-за центрального действия вызывают сонливость, заторможенность, депрессию.

2.Альфа-1-блокаторы

Они расслабляют или снижают тонус сосудов, что способствует их расширению. Увеличение диаметра кровеносных сосудов известно как «вазодилатация». Они вызывают резкое снижение АД, потерю сознания, что нежелательно пожилым.

Побочные эффекты: при первом приеме возможно резкое падение АД, потеря сознания, слабость, сердцебиение. Также они ослабляют проявления доброкачественной гиперплазии простаты, что актуально для мужчин в возрасте.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы  не являются средствами первой линии в лечении артериальной гипертензии, исследования не показали снижения смертности.

Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты, больным, которые нуждаются в четвертом гипотензивном препарате. Можно пациентам с высоким симпатическим тонусом (частый ритм и скачки артериального давления), которые получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

Когда нужна комбинированная терапия

Идеально, когда одно лекарственное средство сдерживает АД. В старости за счет жесткости крупных сосудов (атеросклороз) гипертензией трудно управлять. Поэтому часто приходиться комбинировать различные группы. Используют два подхода в лечении трудно поддающегося АД:

1. Повышение дозы основного средства
2. Добавление второго или третьего антигипертензивного средства (комбинированная терапия).

Что лучше сказать трудно. Одни специалисты рекомендуют принимать одно лекарство, так как добавление других чревато побочными эффектами и повышает стоимость лечения. Другие считают, что при увеличении дозы, АД будет снижаться незначительно, тогда как риск побочных эффектов резко возрастает.

Таким образом, при ведении пациентов с АГ,  с сопутствующими заболеваниями, необходимо учитывать противоречивые факторы: с одной стороны, комбинированная терапия обычно более эффективна, с другой — одновременный прием нескольких средств увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий, усложняет схему терапии, увеличивает стоимость.

Вывод: лечащий врач решает, как поступить в каждом конкретном случае.

Какие же комбинации предлагают последние исследования? На первом месте диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. Это нашло отражение в современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Другие рекомендуемые комбинации:

• Диуретик + иАПФ
• Диуретик + БРА II.
• ББ + дигидропиридиновый антагонист кальция.
• ИАПФ + антагонист кальция.
• Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция.

Лечение пожилых пациентов отличается сложностью, в этом возрасте характерно сочетание нескольких патологий. Для врача настоящее искусство подобрать хорошую терапию, при этом минимизировать побочные проявления.

Приводим таблицу лечения при сочетании высокой гипертензии с другой патологией:

Сочетание патологий	Группы лекарств	Предостережения
Высокая не осложненная гипертензия, с нормальным пульсом (60-80)	ИАПФ + антагонист кальция Диуретик + иАПФ. Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.	При брадикардии, синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах не следует назначать производные верапамила и дилтиазема.
Высокое АД и пульс от 90 и выше есть сердечно-сосудистая патология (застойная сердечная недостаточность, стенокардия или предшествующий инфаркт миокарда)	Бета-блокатор длительного действия+диуретик ИАПФ + бета-блокатор	Только 2 состояния отнесены к абсолютным противопоказаниям для назначения: астма и атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. Применение требует осторожности при заболеваниях периферических артерий, нарушении толерантности к глюкозе. Дозу Бета – блокатора повышать постепенно!
Высокое АД и пульс низкий (50-60 ударов)	ИАПФ + антагонист кальция Антагонист кальция + диуретик
Высокая гипертензия и болезни почек	БКК+ иАПФ БКК +блокаторы рецепторорв ангиотензина (АРА)
Высокое АД и диабет	Ингибитор АПФ+ диуретик БРА +диуретик Можно новые вазодилатирующие ?-адреноблокаторы
Высокая гипертензия и преходящие нарушения мозгового кровообращения	БКК + диуретик БКК+ ИАПФ
Повышенное АД и атеросклероз	К гипотензивному средству + статины

 

Серьезным осложнением высокого давления является гипертонический криз. В этом случае нужно действовать быстро.

Как избежать побочных эффектов

Любой из препаратов, используемых при гипертонии, может вызвать проблемы. При выборе «лучшей» схемы важно найти такие лекарства, которые не только эффективно снижают гипертензию, но и хорошо переносятся.

Чтобы избежать осложнений, полезно использовать одно лекарство или низкие дозы лекарства. Многие средства вызывают метаболические сдвиги (адреноблокаторы). Негативных эффектов этого класса удаётся избежать путём назначения малых доз либо в комбинации с ИАПФ или АРА.

Блокаторы кальциевых каналов часто вызывают периферические отеки. Если их вводить в сочетании с ингибитором АПФ, то вероятность их возникновения снижается на 38%.

В терапии пожилых людей всегда присутствует риск чрезмерного лечения. Приходится одновременно лечить несколько заболеваний, каждое с собственным набором, включающее более десяти различных таблеток в день. У каждого могут быть побочные эффекты. Только доктор способен учесть все подводные камни и подобрать оптимальную схему.