Ботулинический нейротоксин – наиболее ядовитое известное вещество. При вдыхании, 1 мкг ботулотоксина может убить человека. Он оказывает свое действие, парализуя поперечно-полосатые мышцы или мышцы с вегетативной иннервацией. Паралич мышц – это особенность ботулинического токсина, которая уже доказала свою пользу при более чем 50 патологических состояниях, включая косметическое применение. На сегодняшний день, инъекции ботулинического нейротоксина являются наиболее часто выполняемыми косметическими процедурами в мире.до лечения ботоксом

До лечения Ботоксом

после лечения ботоксом

После лечения Ботоксом

Ботулинический токсин представляет собой полипептид, вырабатываемый грамположительной анаэробной бактерией Clostridium botulinum.

Существует восемь серологически различных ботулинических нейротоксина – А, B, C1, C2, D, E, F и G. Семь из них связаны с параличом. Типы A, B, E и, редко, F и G связаны с человеческим ботулизмом.

Ботулизм – это двухстороннее симметрическое нисходящее нервнопаралитическое заболевание, вызванное ботулиническим нейротоксином. Немецкий врач и поэт Юстинус Кернер опубликовал первое полное описание клинических симптомов пищевого ботулизма в 1817-1822 годах. Он наблюдал за увеличением пищевых отравлений в Штутгарте в 1795-1813 годах, которое было вызвано общими экономическими трудностями, связанными с войнами Наполеона и снижением гигиенических мероприятий в производстве продуктов питания. Заболевание стало известно как «отравление колбасой», потому что развивалось после употребления испорченной колбасы. Слово «ботулизм» походит от латинского «botulus», что значит «колбаса».

В 1946 году Шантц помог выделить ботулотоксин типа А в кристаллической форме. В начале 1970-х годов, Скотт проводил эксперименты с ботулотоксином типа А на обезьянах для лечения косоглазия. В 1977-1978 годах он провел испытания у пациентов с косоглазием. В середине 1980-х годов он проводил лечение ботулотоксином человека с косметическими целями. Каррутерс, Брин и ученые Колумбийского Университета заметили косметическое улучшение после инъекции ботулинического токсина при лицевой дистонии и начали исследование в конце 1980-х и начале 1990-х годов.

В настоящее время ботулинический токсин используют для лечения различных заболеваний, включая косоглазие, гемифациальный спазм, местную дистонию (например, блефароспазм, кривошея, спастическая дисфония, дистония конечностей, писчий спазм), спастичность, тремор, тик, синкинезию, гипергидроз, ахалазию и дисфункцию сфинктера. Оценивается также его применение при головных болях и болевых синдромах.

BOTOX® (ботулинический токсин типа А) – в настоящее время одобрен FDA для лечения разных болезней, включая хроническую мигрень, тяжелую подмышечную потливость (тяжелый первичный подмышечный гипергидроз), блефароспазм, косоглазие, связанное с дистонией, и дистонию шейки матки. Препарат, известный как BOTOX® Cosmetic, одобрен FDA для лечения нахмуренных глабеллярных линий в 2002 году, и для улучшения боковых кантальных линий в 2013 году.

Диспорт (другая форма выпуска ботулинического токсина типа А) и миоблок (ботулинический токсин типа В) были также одобрены FDA для лечения дистонии шейки матки. Кроме того, Диспорт одобрен для улучшения глабеллярных линий.

Механизм действия

Ботулотоксины блокируют высвобождение ацетилхолина, вызывая химическую денервацию. Передача нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах осуществляется с помощью высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний. Высвобождение ацетилхолина осуществляется путем соединения пузырьков с нейромедиатором с пресинаптической мембраной.

Ботулотоксины

Механизм действия включает 4 последовательных основных этапа:

  1. Первым шагом является связывание токсина со специфическими рецепторами на пресинаптической поверхности клетки. Этот этап длится примерно 30 минут.
  2. Второй шаг – проникновение внутрь, что происходит путем энергозависимого рецептор-опосредованного эндоцитоза. На этом этапе плазматическая мембрана нервной клетки инвагинируется вокруг комплекса токсин-рецептор, формируя везикулы, содержащие токсин, внутри нервных окончаний.
  3. Третьим шагом является перемещение молекулы токсина через эндосомальную мембрану везикул внутрь цитоплазмы нервных окончаний.
  4. Последний шаг – блокировка. Токсины типа А и Е ингибируют высвобождение ацетилхолина путем расщепления цитоплазматического белка SNAP-25, который необходимый для стыковки везикул с ацетилхолином с внутренней поверхностью плазматической мембраны нервных окончаний. Ботулотоксины типа В, D и F влияют на белок VAMP/synaptobrevin. Эти действия препятствуют высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект инъекции ботулинического токсина длится 2-6 месяцев, а затем разрешается. Как только начинается химическая денервация, аксоны образуют новые немиелинизированные отростки, и расширяется конечная пластина двигательного окончания.

эффект инъекции ботулинического токсина

Через несколько месяцев инактивированные нервные окончания медленно восстанавливают свои функции, а новые отростки и конечные пластины двигательного окончания уменьшаются. Восстановление инактивированных нервных окончаний является основной причиной потери клинического эффекта через несколько месяцев после инъекции.

Ботулинический токсин

Доза

Доза ботулотоксина выражается в единицах мышей. Одна единица равна количеству, которое убивает 50% из группы мышей Swiss Webster весом 18-22 г при внутрибрюшном введении. Человеческая летальная доза для BOTOX® (очищенный комплекс ботулинического нейротоксина типа А) становится примерно 3000 единиц. В косметических целях используют инъекции меньше 100 единиц BOTOX®. Для других целей используют меньше 300-600 единиц. Важно помнить о том, что дозы не взаимозаменяемы среди различных форм выпуска ботулинического токсина (BOTOX®, Диспорт, Миоблок), — для достижения одинакового клинического эффекта используют их разные дозы.

Формы выпуска

BOTOX® — стерильная лиофилизированная форма ботулинического токсина типа А. FDA одобрила BOTOX® в декабре 1989 года, как единственный препарат для лечения косоглазия, гемифациального спазма и блефароспазма. BOTOX® выпускается в флаконах по 100 единиц.

Диспорт – другая форма выпуска ботулинического токсина типа А. Хотя BOTOX® и Диспорт оба являются препаратами ботулотоксина типа А, они сильно различаются между собой. BOTOX® примерно в 4 раза более мощный, поэтому для достижения аналогичного клинического эффекта нужно примерно в 4 раза выше доза Диспорта.

Миоблок является ботулиническим токсином типа В, который одобрен для лечения дистонии шейки матки. Он выпускается в виде раствора.

Разведение и хранение

Ботокс хранят в морозильной камере при температуре -5°C или ниже. Разводить препарат рекомендуется стерильным физиологическим раствором. Запрещается додавать лидокаин в ботокс — местные анестетики являются расширителями (за исключением кокаина) и могут таким образом повысить миграцию препарата в нежелательные области.

После разведения нужно хранить ботокс в холодильнике при температуре 2-8°C. Разведенный препарат должен быть использован в течение 4 часов. В одном исследовании обнаружили, что средство сохраняет активность в течение 6 часов, но через 12 часов – теряет 44% активности, а при размораживании через 1-2 недели – теряет 70%. Другие авторы сообщают об отсутствии существенной потери активности раствора концентрацией 10 единиц/1 мл после хранения в холодильнике в течение 1 месяца. Большинство врачей не использует разведенный ботокс после 1-7 дней.

Общие показания для косметического использования ботокса

Старение связано с развитием морщин и складок, вызванных нарушением ороговения, влиянием гравитации, сонными линиями и действием мышц. Инъекции ботокса уменьшают морщины лица, вызванные гиперфункциональными мышцами. Они также используются для контурных аспектов лица, таких как брови.

Инъекции в нижнюю часть лица требуют точной техники, так как любая асимметрия может привести к асимметрии лица и дефектам речи. Инъекции в среднюю и нижнюю часть лица, в шею лучше проводить опытным врачам и у пациентов, которые уже имели успешные введения в верхней части лица.

Рекомендуется проведение фотосъемки перед лечением для документирования уже существующей асимметрии. Необходимо информированное согласие пациента с детальным описанием возможных осложнений, таких как головная боль, кровоподтеки, инфекция, опущение века, асимметрия лица, изменения речи и дисфагия.

Методики инъекций часто изменяются в зависимости от врача и со временем. Пациенты обычно отмечают клинический эффект через 1-3 дня после инъекции, а максимальный эффект – через 1-2 недели. Возникает некоторая диффузия. Инъекций 10 единиц препарата в лобную мышцу вызывает круглую область паралича с радиусом примерно 1,5 см. Следует сохранять необходимые промежутки между местами инъекций и не поводить их слишком близко к мышцам, слабости которых следует избегать.

Побочные эффекты инъекций включают минимальные синяки и кровоподтеки. Применение льда в месте инъекции до и после лечения может снизить боль и риск отека или кровоподтеков. Если не противопоказано, пациенты должны избегать использования антитромбоцитарных препаратов, включая аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты, за 1 неделю до инъекции.

Необходимо, чтобы пациенты имели реалистические ожидания. Улучшения обычно длятся 3-6 месяцев, а затем исчезают.

Косметические инъекции ботокса в лицо

Горизонтальные линия лба

Выполнение инъекций ботокса для лечения горизонтальных линий на лбе относительно легко, а результат обычно вполне удовлетворительный. Лечение может включать инъекции в нахмуренные глабеллярные линии, если это необходимо.

Анатомия

Лобная мышца поднимает брови и кожу лба. Ее волокна ориентированы вертикально, а морщины на лбу ориентированы горизонтально. Лобная мышца берет начало от сухожильного шлема вблизи от венечного шва и присоединяется к надбровной дуге лобной кости и коже бровь, переплетаясь с волокнами мышц-депрессоров брови.

Анатомия мышц лица

Анатомия мышц лица

Средние волокна обычно более фиброзные, чем боковые, поэтому требуют меньше токсина для паралича. Избегайте тотального паралича лобной мышцы, так как это может вызвать птоз бровей и потерю выразительности лица. Инъекции слишком близко к латеральному краю бровей может вызвать боковой птоз бровей.

Техника

Множественные инъекции небольшого количества токсина создают слабость без тотального паралича. Вводят препарат в 3-5 местах с каждой стороны от срединной линии, обычно используя 2 единицы (1-3) на одно место. Участки отделяют 2-3 см. Начальное место инъекции выбирают на 1 см выше бровей вертикально к медиальному кантусу. Дополнительные места расходятся в стороны и вверх к линии волос в форме «V»; часто в общей сложности — три места введения. Дополнительные места (1-3) могут быть добавлены по срединной линии или более латерально (1-2), в зависимости от индивидуального и клинического эффекта.

Если морщины распространяются на височную область, можно сделать латеральные инъекции. Надо быть осторожным, чтобы предотвратить боковые инъекции в латеральный кантус для того, чтобы избежать угнетения функции височной мышцы. Надо быть осторожным при проведении инъекций пациентам, у которых гиперфункциональные лобные линии поддерживают опущенное верхнее веко.

Инъекции в верхнюю часть лица и периокулярную область выполняют обычно в положении пациента сидя. Пациент обычно остается в вертикальном положении 2-3 часа для того, чтобы предупредить распространение токсина через орбитальную перегородку.

Глабеллярные линии хмурого взгляда

Глабеллярные линии хмурого взгляда являются наиболее распространенным показанием для косметических инъекций ботокса

глабеллярных линий хмурого взгляда

 

(1) Доза ботулотоксина используется для лечения глабеллярных линий хмурого взгляда у человека с арочным лбов. Арка представлена костью, а не бровью. (2) Доза ботулотоксина используется для лечения глабеллярных линий хмурого взгляда у женщины с более горизонтальным типом лба.

Анатомия

Морщины и складки лица в этой области появляются в результате действия депрессорных мышц (corrugator supercili (мышца, сморщивающая бровь), depressor supercilii (мышца, опускающая бровь), orbicularis oculi (круговая мышца глаза), procerus (мышца гордецов))

Анатомия мышц лица

Corrugator superciliaris, медиальная часть круговой мышцы глаза (orbicularis oculi) и более вертикально ориентированные волокна depressor supercilii формируют вертикальные линии надпереносья.

Corrugator superciliaris является мышцей, приводящей бровь, то есть перемещает ее вниз и медиально. Она начинается от носовой кости как раз над медиальным краем орбиты, направляется латерально и вверх, вплетаясь в кожу примерно в середине брови. Она лежит глубже лобной мышцы, procerus и круговой мышцы глаза. Медиальные волокна круговой мышцы глаза начинаются от медиального края орбиты, спереди от начала corrugator. Ее волокна переплетаются с волокнами лобной мышцы, procerus и corrugator superciliaris. Depressor supercilii начинается от носового выступа лобной кости и вплетается в кожу медиальной части брови.

Вертикально ориентированная мышца procerus, которая начинается от верхнего носового хряща и нижней носовой кости, создает горизонтальные линии глабеллы и корня носа. Она вплетается в кожу между бровями. Ее волокна переплетаются с волокнами круговой мышцы глаза, лобной мышцы и corrugator superciliaris.

Техника

Как правило, вводят по 4-6 единиц препарата в 5 местах; в среднем, общая доза составляет приблизительно 25 единиц. По одному месту с каждой стороны используется для введения в corrugator superciliaris, одно место с каждой стороны – для введения в круговую мышцу глаза и depressor supercilii, и одно место используется для введения в procerus по срединной линии.

Сначала пациента просят нахмуриться и сердито посмотреть, при этом прощупываются целевые мышцы. Первую инъекцию делают в мышцу corrugator superciliaris. Иглу вводят в начало ее волокон чуть выше медиального кантуса и надбровной дуги до ощущения упора в кость, затем ее слегка подтягивают. Затем иглу продвигают в мышце вверх и латерально до медиальной трети брови, выше на 1 см от края орбиты. Вводят 4-6 единиц, после чего иглу вынимают.

Следующее место введения находится примерно на 1 см выше верхней медиальной части супраобритального края. Иглу немного продвигают в вертикальном направлении к линии роста волос. Вводят 4-6 единиц в круговую мышцу глаза и depressor supercilii, а затем иглу удаляют. Следует повторить эти инъекции на противоположной стороне.

Последнее введение делается в procerus, чтобы устранить горизонтальные линии на корне носа. Вводят 4-6 единиц в точке, где 2 линии, идущие под углом 45° от медиальной части бровей, сходятся в центре корня носа, чуть выше горизонтальной плоскости медиальных уголков глаз. Для того, чтобы избежать акцентуации дуги бровей у мужчин, дополнительно вводят 4-6 единиц в точке на 1 см выше надглазничного выступа, вертикально к середине бровей.

В 1998 году исследование Ханкинса на 46 женщинах, получавших BOTOX® для лечения глабеллярных морщин, обнаружило эффективность стартовой дозы 2,5-4 единиц на одно место введения (общая доза 12,5-20 единиц).

Перед инъекцией можно провести глабеллярный «тест разглаживания», который позволит оценить ожидаемую пользу от введения ботокса. Пациенты с толстой и сальной кожей, глубокими кожными рубцами, которые не улучшились при ручном растягивании, обычно плохо отвечают на инъекции ботулотоксина. Электромиография может предоставить ценную информацию, если начальные инъекции оказались неудовлетворительными.

Недавнее исследование продемонстрировало, что инъекций в три важных места в мышцы procerus и corrugator superciliaris достаточно для лечения глабеллярных морщин, тогда как введение в две дополнительные области лба увеличивают эффективность незначительно.

Одно исследование показало, что лечение глабеллярных линий может помочь более точно передавать положительные эмоции.

Боковые кантальные линии

Старение и фотоповреждение вызывают большое количество морщин в этой области. Тем не менее, компонент гиперфункционального сокращения латеральной части круговой мышцы глаза является целью для улучшения при помощи введения ботокса.

Анатомия

Латеральные волокна круговой мышцы глаза расположены по кругу вокруг глаз. Сокращение этих волокон создает морщины , которые простираются радиально от области бокового угла глазной щели.

Техника

Выполняют 3 или 4 подкожных инъекции примерно на 1 см латеральнее от бокового края орбиты. Используют 2-3 единицы на одно место введения (в общей сложности 6-12 единиц с каждой стороны). Места введения отстоят на 0,5-1,0 см друг от друга по вертикальной линии или слегка изогнутой дуге. Слишком большие дозы или слишком медиальное введение могут привести к опущению века или диплопии.

Другие цели косметического использования инъекций BOTOX® на лице

Височная подтяжка бровей

С возрастом, боковая часть бровей обычно опускается по отношению к медиальной части. Боковая часть брови больше подвержена гравитационному опусканию массы височных мягких тканей и низводящим силам мышцы corrugator supercilii и круговой мышцы глаза. Височная подтяжка бровей может быть достигнута путем инъекций BOTOX® в боковые депрессоры брови. Ан и другие лечили пациентов, добиваясь подъема высоты бровей при помощи инъекции 7-10 единиц ботокса в верхнебоковую часть круговой мышцы глаза ниже латеральной трети брови. Средняя высота бровей повышалась на 1,0 мм на уровне середины зрачка и на 4,8мм на уровне латерального кантуса. Введение выше и латеральнее от края орбиты минимизирует потенциальный риск птоза.

Мышца, поднимающая верхнюю губу

Сокращение этой мышцы наблюдается, когда человек морщит свой нос, а ее гиперфункциональное сокращение часто придает внешнему виду лица облик «собачьего оскала». В эту мышцу можно ввести 2-5 единиц ботокса в каждую сторону носа, латеральнее от ноздрей.

Расширение ноздрей

Некоторые пациенты с нежелательным расширением ноздрей могут быть успешно вылечены при серийных инъекциях BOTOX®.

Складки подбородка

Уменьшение выступающих складок подбородка может быть достигнуто инъекцией 5-10 единиц BOTOX® в точке подбородка.

Асимметрия лица

Инъекции ботокса могут улучшить асимметрию и синкинезию лица. Асимметрия остаточного одностороннего пареза может быть снижена путем разумного введения препарата в нормальные мышцы противоположной стороны. Гиперкинез от аберрантной дегенерации может быть снижен введением препарата в гиперкинетические мышцы.

Морщины верхней губы

Оптимальным методом лечения множества мелких морщин является использование наполнителей, таких как инъекционный коллаген, или глубокого омоложения. Эти мелкие морщинки плохо отвечают на инъекции ботокса, а верхняя губа чувствительна к парезу. Тем не менее, инъекции ботулотоксина могут быть использованы у людей с 2 или 3 глубокими морщинами. Небольшие дозы ботокса (0,5-1,0 единиц на морщину) могут быть введены поверхностно. Важно избежать слабости верхней губы.

Мышца, опускающая угол рта

Для того, чтобы ослабить эту мышцу, которая является основной мышцей, опускающей угол рта, можно ввести 2-3 единицы ботулотоксина. Человек должен насильно тянуть угол рта вниз; мышцу, опускающую угол рта, можно ощутить внизу на 1 см в сторону от спайки губ.

Носогубные складки

Каррутерс, пытаясь смягчить носогубные складки, вводил низкие дозы (2-3 единицы) ботокса в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа. Использовалась электромиографическая локализация мышцы. Некоторые пациенты, которым провели эту процедуру, показали удлинение верхней губы. В целом, достичь хорошего результата в попытках смягчить носогубные складки трудно.

Дополнительное использование инъекций ботокса

Инъекции ботокса могут быть использованы для обеспечения предоперационной химической денервации мышц-депрессоров брови, предоставляя лучшие результаты хирургической репозиции брови. Предоперационное лечение «гусиной лапки» позволяет хирурги лучше определить линию разреза в пределах костного края орбиты.

Косметические инъекции BOTOX® при старении шеи

Анатомия подкожной мышцы шеи и мышц-депрессоров губы

Подкожная мышца шеи (платизма) начинается снизу от грудной и детьтовидной фасции. Она пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в среднелатеральной области шеи в точке Эрба. В 75% людей, волокна платизмы переплетаются с такими же волокнами противоположной стороны на 1-2 см ниже подбородка. У 15% людей, волокна переплетаются на уровне щитовидного хряща. У 10% — волокна не пересекаются между собой.

Платизма(А) Платизма соединяется вместе в передневерхней части шеи в двух третьих случаев. Это перекрещивание обычно охватывает примерно половину расстояния от подбородка до подъязычной кости. (В) В трети случаев, перекрест отсутствует либо происходит полное разделение.

Боковые части платизмы облегчают выражение лица, снижая углы нижней губы. Ее задние волокна продолжаются вверх и соединяются с поверхностной мышечно-апоневротической системой лица (SMAS). На подбородке спереди, более глубокие депрессоры нижней губы формируют большую, расколотую букву «М», которая образована мышцей, опускающей нижнюю губу, подбородочной мышцей и мышцей, опускающей нижнюю губу противоположной стороны. Более широкая расколотая «М», представляющая мышцей боковой спайки и мышцей, опускающей угол рта, прикрывают эту расколотую «М».

Анатомию мышц нижней губы

Анатомию мышц нижней губы можно представить в виде двух расщепленных «М», которые перекрывают друг друга. Более глубокая «М» представлена подбородочной мышцей (М), которая поднимает вверх кожу подбородка. Эта мышца хорошо отвечает на инъекции ботулотоксина. Боковые края буквы «М» представлены мышцей, опускающей нижнюю губу (DLI). Более поверхностная и широкая «М» представлена платизмой (Р), которая вплетается в боковую область подбородка и спайку рта. Мышца, опускающая угол рта (DAO) тянет вниз угол рта. EP – топографическая точка для введения местного анестетика; PB – инъекции в платизму у пациентов с гипертрофированной или провисающей мышцей; SG – подчелюстная слюнная железа; SN – яремная вырезка; SCM — грудино-ключично-сосцевидная мышца; MB – край нижней челюсти

Старение шеи

На старение шеи влияют несколько факторов, включая наследственность, актиническое повреждение, изменения веса. Возрастное опускание подкожной мышцы кожи создает вертикальные полосы. Дряблость кожи над платизмой вызывает горизонтальные морщины. Опущение комплекса платизма- SMAS, вместе с возрастной дегенерацией кожи и мышц, вызывает выпадение большого количества подподбородочный жировой ткани между двумя свободными краями подкожной мышцы шеи.

Косметические инъекции BOTOX® в шею

Инъекции, как правило, считаются наиболее подходящим методом для пожилых пациентов, которые не являются кандидатами для проведения операций, пожилых пациентов, которые имели операции по омоложению шеи без рецидива или тяжелого избытка кожи на шее, и молодые пациенты с сильными полосами платизмы, которые пока еще не являются кандидатами для операции. Их также можно использовать для улучшения косметических результатов после ритидэктомии. Более молодые пациенты получают значительно лучший результат, чем пожилые, которым провели операцию ранее. Пациенты обнаруживают большее улучшение во время мимики, а не в состоянии покоя.

Техника введения

После подготовки кожи, пациент сокращает подкожную мышцу шеи – это позволяет обнаружить ее полосы. Методики инъекций различаются у разных врачей. Некоторые используют несколько инъекций по всей длине мышцы, тогда как другие используют много введений. Некоторые врачи используют электромиографию, хотя обычно это не является необходимым. Одна методика состоит в введении через интервалы в 1,0-1,5 см в каждую мышцу от подбородка до нижней части шеи. Можно ввести примерно 3-10 единиц, в зависимости от толщины платизмы.

Другая методика состоит из инъекций в платизму в трех точках: кривизна между горизонтальной поподбородочной поверхностью и вертикальной передней поверхностью; точка, которая находиться посредине между этой кривизной и передней частью мышцы на подподбородочной поверхности; нижняя часть мышцы на передней части шеи. В две широких полосы платизмы можно ввести по 20 единиц в каждую, а в небольшие полосы – по 5 единиц в каждую.

Большинству пациентов требуется 50-100 единиц, а некоторым – до 200 единиц. Надо быть осторожным, вводя препарат в подкожные мышцы шеи, чтобы не ввести его в мышцы, которые лежат под платизмой, так как это, скорее всего, вызовет нарушения глотания. Осложнения минимальны и могут включать в себя преходящий отек и синяки, гематому, болезненность мышц и небольшая слабость шеи.

Противопоказания и осложнения инъекций BOTOX®

Противопоказания к инъекциям ботокса

Противопоказания включают предыдущие аллергические реакции, инъекции в области воспаления или инфекции, беременность (безопасность проведения во время беременности не установлена) или кормление грудью. Женщины, которым во время беременности случайно ввели ботулотоксин, до настоящего времени не имели осложненных родов, и не наблюдалось тератогенного влияния ботулинического токсина. Тем не менее, рекомендуется отсрочка инъекций до завершения беременности и кормления грудью.

Относительные противопоказания

Необходимо осторожно проводить лечение пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (например, миастения), потому что первоначальная генерализированная мышечная слабость может усугубиться, а локальная слабость в месте инъекции может быть более выражена, чем ожидалось. Некоторые препараты снижают нервно-мышечную передачу и, как правило, их следует избегать при лечении ботулотоксином. Они включают аминогликозиды, пеницилламин, хинин и блокаторы кальциевых каналов.

Другие предосторожности

Электромиография обнаружила нервно-мышечные изменения в отдаленных от инъекций местах. Это, вероятно, отражает гематогенное распространение небольшого количества токсина и не имеет известного клинического влияния. Необходимо избегать внутрисосудистого введения, потому что диффузное распространение большого количества токсина может имитировать симптомы ботулизма.

Осложнения

Генерализированные идиосинкразические реакции являются редкостью, они, как правило, нетяжелые и обычно проходят. Они включают тошноту, усталость, недомогание, гриппоподобные симптомы, сыпь в областях, удаленных от места инъекций. Неблагоприятные последствия, вызванные подкожным введением, включают боль, отек, эритему, кровоподтек, головную боль и гипестезию. Они также нетяжелые и транзиторные. Наиболее распространенным побочным эффектом является нежелательная слабость. К счастью, нежелательная слабость, вызванная действием токсина, обычно проходит через несколько месяцев, а у некоторых пациентов – через несколько недель, в зависимости от места, силы инъекций и ослабленных мышц.

Нужно осторожно консультировать пациентов, которые зависят от выражения эмоций (например, актеры, политики) о потенциальном снижении лицевой мимики. Избыточное ослабление после инъекций в лобную мышцу может вызвать ее паралич, а не ослабление. Пациенты отмечают, что их вид стал маскообразным, а их лоб кажется тяжелым. Если возникает птоз бровей, может возникнуть внешний вид, подобный капюшону; а иногда может быть частично перекрыто и зрение. Поэтому очень важно не использовать чрезмерных доз и проводить инъекции на 1 см выше бровей. Если неправильно провести инъекции в боковые волокна лобной мышцы – это может привести к насмешливому виду, при котором боковая часть бровей подтянута вверх, а средняя – опущена. Для того, чтобы устранить это – нужно ввести небольшое количество токсина в боковые волокна.

Нужно обратить внимание на правильную дифференциацию между гиперфункциональными линиями бровей, не вызывающего их птоза, и сокращением лобной мышцы, поднимающим опущенные брови. Если ботулотоксин использовать в последнем случае – возможен птоз бровей. Депрессоры лба, в основном, парализуют для лечения глабеллярных линий. Тем не менее, распространенным осложнением после инъекций в этой области является птоз верхнего века. Это может произойти и через 2 недели после введения препарата. Птоз вызван миграцией токсина через орбитальную перегородку. Пациентам часто рекомендуют оставаться в вертикальном положении 3-4 часа после инъекций и избегать ручных манипуляций в этой области. Активное сокращение мышц при лечении может повысить поглощение токсинов и уменьшить его диффузию.

Чтобы избежать птоза, надо проводить инъекции на 1 см выше бровей и не пересекать линию посредине зрачков. Птоз можно лечить при помощи глазных капель 0,5% апраклонидина. Это альфа2-адренергический агонист, который вызывает сокращение мышц Мюллера. Апраклонидин противопоказан людям с повышенной чувствительностью к нему. Можно использовать фенилэфрин (нео-синефрин) 2,5%, если апраклонидин противопоказан. Нео-синефрин противопоказан у пациентов с закрытоугольной глаукомой и у больных с аневризмой. Надо использовать 1-2 капли 3 раза в день до разрешения птоза.

Слабость нижнего века или латеральной прямой мышцы может возникнуть после инъекции в боковую часть круговой мышцы глаза. Если возникает тяжелая слабость нижнего века – это может привести к развитию кератита. Если ослаблена латеральная прямая мышца – развивается диплопия. Лечение симптоматическое. Избежать этих осложнений можно, проводя инъекции на 1 см латеральнее бокового кантуса и выше скуловой дуги.

Инъекции в подкожную мышцу шеи могут вызвать дисфагию из-за диффузии токсина в мышцы глотания. Обычно дисфагия длится несколько дней или недель. Некоторым пациентам может понадобиться мягкая пища. Хотя слабость глотания не предвещает развитие системной токсичности, если оно тяжелое, у пациентов может быть риск аспирации.

Некоторые пациенты ощущают слабость шеи, которая особенно заметна при попытках поднять голову в лежачем положении. Это происходит из-за ослабления грудино-ключично-сосковидной мышцы, либо от непосредственного введения в нее, либо из-за диффузии. Чаще всего это наблюдается у женщин с длинными тонкими шеями.

Избежать этих нежелательных эффектов можно, используя наименьшие эффективные дозы и точно вводя препарат в платизму.

Неудача лечения

Некоторые пациенты не отвечают на инъекции, и никогда раньше не отвечали. Это первичная нечуствительность. Отсутствие ответа имеет много потенциальных причин. Пациенты с морщинами, которые имеют нединамическое повреждение (например, фотоповреждение, возрастные изменения), не отвечают на лечение. Возможно, техника введения была неадекватной, или токсин денатурированный. Теоретически, некоторые пациенты могут иметь нейтрализующие антитела от предыдущего субклинического воздействия, или могут существовать индивидуальные особенности в стыковке белков. Введение тестовой дозы 15 единиц в лобную мышцу должна указать, имеет ли пациент физиологическую реакцию на токсин (ослабление).

При вторичной нечувствительности пациенты сначала отвечают на лечение, но теряют ответ при последующих инъекциях. У большинства из этих пациентов развились нейтрализующие антитела.

Выводы

Чтобы выбрать наиболее подходящее лечение линий на лице, нужно отличать морщины, вызванные дефицитом коллагена или эластических волокон, потерей жировой ткани, избыточными складками от лицевых линий, вызванных гиперфункциональными мышцами. Инъекции небольшого количества ботокса в мышцы лица и шеи могут улучшить внешний вид лицевых линий и шеи на несколько месяцев. Побочные эффекты обычно нетяжелые и транзиторные. Наиболее распространенным существенным осложнением является чрезмерная или нежелательная слабость, которая разрешается, как только действие токсина проходит. Знание функциональной анатомии и опыт в проведении процедуры помогает врачам избежать осложнений. Клиническое улучшение очень радует, особенно если использовать введение ботулотоксина для лечения гиперфункциональных линий в верхней части лица.