Гнойный отит

Гнойный воспалительный процесс может локализоваться в любом из отделов слухового аппарата. Но все-таки, когда говорят о гнойном отите, в большинстве случаев подразумевают поражение среднего уха. А что касается гнойного наружного или внутреннего отита, то их чаще всего расценивают как причины или осложнения гнойного отита среднего уха.

Гнойный отит

Гнойный отит

Этиология и патогенез

Среднее ухо представляет собой расположенную в толще височной кости кубовидную полость неправильной формы, объем которой у взрослых составляет примерно 1 см3. Эту полость называют барабанной. Одной из стенок барабанной полости является  барабанная перепонка, которая служит естественным барьером между наружным и средним ухом.

Гнойные наружные отиты, сопровождающиеся гнойным тимпанитом (воспалением барабанной перепонки), часто  осложняются воспалением среднего уха.

Но все-таки основной путь проникновения инфекции в барабанную полость – не снаружи, а изнутри, из носоглотки через слуховую (евстахиеву) трубу при воспалении заболеваниях верхних дыхательных путей – ринитах гайморитах, аденоидах, фарингитах.

Такой путь распространения инфекции называют ринотубарным  или тубогенным. Возбудителями гнойного процесса в этих случаях чаще всего являются стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы, и некоторые другие разновидности бактерий.

Евстахиевы трубы  выстилает ворсинчатый эпителий, который продуцирует слизь. Эта слизь обладает бактерицидными свойствами, а движения ворсинок препятствуют продвижению инфекции в сторону среднего уха.

Однако в ряде случаев при воспалении слуховых труб (евстахиите), развивающемся на фоне носоглоточных инфекций, эти защитные физиологические механизмы дают сбой. В результате инфекция все-таки проникает в барабанную полость. Этому же способствуют некоторые неправильно проводимые гигиенические мероприятия.

В качестве примера можно привести интенсивное чихание или высмаркивание носа с закрытым ртом. При этом в полости рта и в носоглотке создается повышенное давление, под действием которого слизь с микроорганизмами устремляется в слуховые трубы, а оттуда – в барабанную полость.

Угнетение не только местного, но и общего иммунитета влечет за собой гнойный отит. Тяжело протекающие хронические заболевания, перенесенные операции, острые инфекционные процессы, поражающие другие органы и системы – все это снижает защитные силы организма и приводит к гнойному воспалению среднего уха. Из-за снижения иммунитета в большинстве случаев  страдают дети.

Вообще, чаще всего гнойный отит отмечается у малышей  до 5 лет, второе место – за детьми постарше, до 10-12 лет, и уж затем идут взрослые. Такая «юность» отита обусловлена целым рядом причин.

В детском возрасте бактерицидные свойства слизи  евстахиевых труб  еще выражены слабо. Сами трубы короткие и широкие, что предрасполагает к распространению инфекции. Да и общий иммунитет у малышей пока что еще не окреп, и они подвержены инфекционным заболеваниям.

При некоторых из детских инфекций, в частности, при кори или скарлатине, микробные возбудители могут проникать в барабанную полость гематогенно, с  током крови. У взрослых гематогенный путь заноса инфекции в среднее ухо возможен при гриппе, в редких случаях – при туберкулезе.

При сепсисе гноеродная инфекция также может заноситься в среднее ухо гематогенным путем из отдаленных очагов.

Слизистую оболочку, выстилающую изнутри барабанную полость, именуют мукопериостом – она очень тонкая, не более 0,1мм в толщину, и выполняет функцию надкостницы.

В некоторых местах стенки барабанной полости снабжены отверстиями, посредством которых они сообщаются с близлежащими анатомическими областями – лабиринтом внутреннего уха, воздухоносными ячейками сосцевидного отростка височной кости.

Поэтому  воспаление внутреннего уха (лабиринтит), травмы сосцевидного отростка могут осложняться гнойным отитом. Одна из стенок, т. н. покрышка барабанной полости,  непосредственно прилегает к твердой мозговой оболочке.  У некоторых на покрышке имеются небольшие отверстия. При имеющемся менингите инфекция с мозговых оболочек может распространиться на среднее ухо.

Клиника острого гнойного отита

Гнойный отит протекает в три стадии:

  1. Доперфоративная стадия. На первых порах воспаление носит катаральный характер. Мукопериост утолщается и начинает продуцировать воспалительную жидкость, экссудат. Зкссудат поначалу серозный, но в дальнейшем постепенно трансформируется в гной. В это время пациенты жалуются на боль в ухе, интенсивность которой со временем возрастает. Боль по характеру сверлящая, пульсирующая, стреляющая, усиливается при жевании, отдает в нижнюю челюсть висок, в темя. В это же время снижается острота слуха, появляется ощущение заложенности уха. Общее состояние приближается к тяжелому – на фоне слабости растет температура до 38-390С и выше. Обычно эта стадия длится несколько дней.
  2. Перфоративная стадия. Объем барабанной полости из-за отека слизистой уменьшается, в то время как количество гнойного экссудата увеличивается. В результате давление внутри среднего уха прогрессивно растет. Под действием скопившегося гноя и высокого давления воспаленная барабанная перепонка выпячивается в сторону наружного слухового прохода, а затем разрывается, перфорируется. При этом из наружного слухового прохода вытекает гной, зачастую с прожилками крови.  После перфорации перепонки и истечения гноя сразу же наступает улучшение –  уменьшается и боль, и лихорадка. При этом слух снижается, а может и вовсе отсутствовать.
  3. Репаративная стадия. Выделение гноя уменьшается, а затем и вовсе прекращается. Температура тела нормализуется. Затем с течением времени, через несколько недель, перфоративное отверстие зарастает  и слух восстанавливается. Точечные отверстия диаметром не более 1 мм зарастают довольно быстро, не оставляя следов. Большие дефекты барабанной перепонки могут быть следствием не только травм, но и туберкулеза, других тяжело протекающих инфекций, в частности, кори, скарлатины. Здесь заживление идет медленнее, и структура барабанной перепонки может полностью не восстановиться. Дефект в фиброзном слое заполняется слизистым слоем изнутри и эпидермальным снаружи. Впоследствии здесь откладываются соли кальция. В результате слух восстанавливается, но не полностью.

У взрослых острый гнойный отит чаще всего носит односторонний характер, у детей – двусторонний. Болезнь у маленьких пациентов протекает намного тяжелее, с выраженными местными симптомами, лихорадкой и общей интоксикацией, которая проявляется вялостью, тошнотой, рвотой, потерей аппетита.

При этом имеется опасность перехода заболевания в хроническую форму – в 50% случаев хронический гнойный отит сформировался именно в детском возрасте.

Хронический гнойный отит

Хронический гнойный отит

Хронический гнойный отит

Согласно классификации, рекомендованной ВОЗ, о хроническом гнойном отите можно утверждать в тех случаях, когда истечение гноя из наружного слухового прохода продолжается не менее 2  нед. Хотя некоторые  отечественные ЛОР врачи  с этим не согласны, и предлагают отодвинуть временную планку до 4 нед.

Существует ряд факторов, которые способствуют переходу острого гнойного отита в хронический:

  • Слабый иммунитет
  • Анатомические дефекты верхних дыхательных путей (искривление носовой перегородки, аденоиды)
  • Хронические заболевания ЛОР органов – риниты, синуситы
  • Нерациональное лечение, неправильный подбор антибиотиков
  • Сопутствующая патология – болезни крови, сахарный диабет, туберкулез
  • Пожилой возраст.

У пожилых или у тех, кто страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, обменными нарушениями, гнойный отит может изначально принять хроническое течение. Но все-таки в большинстве случаев хроническому гнойному отиту предшествует острый. Причем хронизация процесса возможна на любой стадии острого гнойного отита.

Если это произошло на доперфоративной стадии, то густой вязкий экссудат скапливается в барабанной полости, но перфорация при этом не наступает.  Пациентов беспокоит головная боль, боль  ухе, снижение слуха, слабость, лихорадка.

В дальнейшем экссудат может рассосаться, но при этом в барабанной полости формируется спаечный процесс, который приводит к ограничению подвижности слуховых косточек. Клинически это проявляется тугоухостью. Очередные обострения возможны в результате гриппа, переохлаждений, возобновления ринитов, синуситов.

Впрочем, возможен и другой, менее благоприятный сценарий. Под действием высокого давления гной может устремляться вглубь, на структуры внутреннего уха и на ячейки сосцевидного отростка.

Воспаление этих отделов, лабиринтит и мастоидит, проявляется дальнейшим усилением имеющихся  симптомов, появлением головокружения, нарушением координации движений, болезненности и отечности сосцевидного отростка. Но еще хуже, когда гной с барабанной полости распространяется на мозговые оболочки.

Развивается гнойный менингит – грозное состояние с частичной или полной утратой сознания, появлением патологических неврологических симптомов и нарушением жизненно важных функций.

Гной с мозговых оболочек переходит  на мозговое вещество с формированием абсцесса мозга. При абсцессе мозга прогноз для жизни в большинстве случаев неблагоприятен.

Хронический гнойный отит может развиваться и после перфорации барабанной перепонки. В этом случае после первоначального отхождения гноя и улучшения состояния вновь появляется гнойное отделяемое из наружного слухового прохода с возобновлением боли и лихорадки.

Здесь также возможно распространение гноя на внутреннее ухо, сосцевидный отросток и в полость черепа, под твердую мозговую оболочку. О последнем осложнении свидетельствует отхождение большого количества гноя пульсирующего характера.

В зависимости от осложнений и тяжести течения  хронический гнойный отит может протекать в двух клинических вариантах:

  • Мезотимпанит. Характеризуется более благоприятным течением с редкими осложнениями. Воспалительный процесс локализуется в барабанной полости и в евстахиевой трубе, и не выходит за пределы слизистого слоя. Перфорация располагается по центру барабанной перепонки.
  • Эпитимпанит. Осложненный вариант хронического гнойного отита. Гнойный воспалительный процесс поражает надбарабанное пространство. Перфорация располагается в верхней части барабанной перепонки, но может затрагивать и другие ее отделы. Воспаление принимает агрессивный деструктивный характер, и со слизистой оболочки распространяется на костную ткань сосцевидного отростка и внутреннего уха. Костная деструкция (кариес) сопровождается выделением большого количества гнойных зловонных масс.

Именно при эпитимпаните часто возникают осложнения в виде менингита и абсцесса мозга. Другое частое осложнение – парез (паралич) лицевого нерва, к которому приводит деструкция костного канала лицевого нерва.

Примерно в половине случаев эпитимпанит протекает с образованием холестеатомы. Это слоистое единичное или множественное опухолевидное образование, представленное соединительнотканной капсулой с заключенными внутри кристаллами холестерина, слущенным эпителием и кератином.

Не являясь истинной опухолью, холестеатома увеличивается в размерах и разрушает близлежащие костные структуры.

Прорыв гноя в кровеносное русло при слабом иммунитете приводит к сепсису. Возможны и другие, боле отдаленные осложнения. Постоянное присутствие стрептококковой инфекции при хроническом отите может запустить аутоиммунные реакции с развитием миокардита, гломерулонефрита, ревматизма с поражением суставов и клапанными пороками.

Диагностика гнойного отита осуществляется на основании характерных жалоб

Диагностика гнойного отита осуществляется на основании характерных жалоб

Диагностика

Диагностика гнойного отита осуществляется на основании характерных жалоб, внешнего смотра, а также лабораторных, инструментальных и функциональных исследований слухового анализатора. Состояние барабанной перепонки оценивают с помощью отоскопии.

Однако традиционная отоскопия, проводимая с использованием рефлектора и ушной воронки, не всегда помогает распознать патологию. Поэтому в последнее время вместо нее проводят микроотоскопию – исследование барабанной перепонки с помощью микроскопа.

Микроотоскопия позволяет не только выявить патологические изменения в барабанной перепонке, но и оценить эффективность ее заживления при лечении.

 

При сопутствующем поражении костного лабиринта или сосцевидного тростка проводят рентгенографию черепа. Однако информативность рентгенографии здесь тоже  низкая. Для диагностики гнойных отитов, особенно осложненных, лучше провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

С помощью этих методов можно выявить не только патологию костной ткани, но и изменения мозговых оболочек, абсцедирование, сопутствующие воспалительные изменения в носоглотке и в синусах.

В ходе лабораторных исследований наряду с общим анализом крови проводят бакпосев гноя. Бакпосев позволяет определить тип инфекционного возбудителя  его чувствительность к различным видам антибиотиков. При необходимости прибегают к иммунодиагностике и к полимеразной цепной реакции.

Для функционального исследования слуха используют аудиометрию. Ранее аудиометрия проводилась просто – человек слышал (или не слышал) шепотную речь. Сейчас остроту слуха определяют с помощью многофункциональных приборов аудиометров. В современных отоларингологических клиниках для исследования слуха, состояния евстахиевых труб, лабиринта, могут проводиться и другие, более сложные исследования – стабилография, электронистагмография, отоакустическая эмиссия, непрямая отолитометрия.

 

 

На верх