Диабетическая ретинопатия – это тяжелая микроангиопатия, являющаяся осложнением сахарного диабета. В патогенезе главную роль играет поражение сосудов сетчатки глаз, вызванное нарушениями микроциркуляции и изменениями в метаболизме.

Клинические проявления напрямую зависят от этапа заболевания. На первых стадиях течения симптоматически ретинопатия может даже не проявляться. Со временем будет отмечаться снижение остроты зрения. Если не провести своевременное лечение, то таким пациентам может грозить полная слепота.

Для постановки правильного диагноза требуется обследование, включающее в себя консультации офтальмолога и эндокринолога. Лечение в этом случае носит этиопатогенетический характер, т. е. направлено на снижение содержания глюкозы в крови.

Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет – это тяжелая эндокринологическая патология, обусловленная повышением содержания глюкозы в крови. При его длительном течении развиваются осложнения, которые могу быть даже опаснее основного заболевания.

Диабетическая ретинопатия, или же ретинальная микроангиопатия, является поздним осложнениям сахарного диабета. В эту группу также входит диабетическая нефропатия, невропатия и синдром диабетической стопы. Помимо этого, у диабетиков, отмечен повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

Патогенез у этих состояний схож, но клинически они проявляются по-разному. Диабетическое поражение сетчатки свойственно пациентам с сахарным диабетом обоих типов.

Офтальмология (раздел медицины, изучающий происхождение, лечение и профилактику глазных заболеваний) наряду с эндокринологией занимается сбором клинических данных о пациентах, страдающих от этого недуга.

В ходе таких исследований было выяснено, что преимущественное большинство (около 90%) диабетиков получают группу инвалидности в связи с развившейся полной или частичной слепотой. Было отмечено, что сравнительно со здоровыми людьми у диабетиков потеря зрения развивается в 25 чаще.

Сахарный диабет – это очень серьезное заболевание, требующее для своего лечения участия специалистов из различных сфер медицины (офтальмология, кардиология, хирургия, эндокринология, нефрология).

Патогенез и факторы риска

Сетчатка глаза – это сложная структура, состоящая из множества фоторецепторов, воспринимающих свет и трансформирующих его в электрический импульс. Сетчатка имеет хорошее кровоснабжение, которое обеспечивает густая сеть капилляров, венул и артериол.

Диабетическая ретинопатия вызывается нарушением обмена веществ, расстройством микроциркуляции и повышением проницаемости гемато-ретинального барьера (ГРБ). В норме этот барьер ограничивает проникновение крупных молекул в сетчатку глаза через кровеносное русло.

Однако, при сахарном диабете проницаемость барьера повышается, что приводит к отложению нежелательных элементов в сетчатке.

Благодаря исследованиям в офтальмологии было получено множество статистических данных. Согласно этим результатам можно утверждать, что почти все пациенты, страдающие от сахарного диабета в течение 20 и более лет, имеют 100% риск приобрести диабетическую ретинопатию.

Отмечено, что наибольшую предрасположенность к диабетической микроангиопатии имеют лица с гипертонической болезнью, хронической болезнью почек, нарушением липидного баланса и ожирением.

Классификация

В офтальмологии принято классифицировать диабетическую микроангиопатию в зависимости от этапа патологического процесса.

  • Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии. Для неё характерно развитие экссудативных очагов, микроаневризм, небольших кровоизлияний, расположенных в центре глазного дна. Связано это с повышением проницаемости и хрупкостью измененных сосудов. Из-за увеличения проницаемости, жидкая часть крови проходит через стенки сосудов, что приводит к ретинальному отеку. Как правило, экссудат удается обнаружить в центре глазного дна.
  • Препролиферативная стадия ретинопатии. Развивается нарушение венозного аппарата, а также гипоксия сетчатки, вызванная нарушением проходимости артериол. Венулы приобретают патологическую извитость, появляется четкообразность (участки попеременного расширения и сужения), участки удвоения и выраженные изменения просвета сосудов. Также можно отметить появление геморрагий.
  • Пролиферативная стадия ретинопатии. Обнаруживается почти у 1/10 больных сахарным диабетом. Вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани сетчатки начинается процесс неоваскуляризации (патологическое разрастание сосудов). На этом этапе наблюдается повышенная склонность к кровоизлияниям, вследствие несостоятельности и хрупкости новых сосудов. Геморрагии, разрывы аневризм и неоваскуляризация приводит к скоплению крови в ретровитреальном пространстве. При регулярных кровоизлияниях существует риск отслойки сетчатки.

Симптомы

Выраженность симптоматики диабетической ретинопатии сильно варьирует в зависимости от стадии. Диабетическая ретинопатия имеет склонность к медленной прогрессии. На ранних этапах, когда лечение не составляет большого труда, клинически она никак не проявляется.

В непролиферативную стадию больные сахарным диабетом снижение остроты зрения либо не отмечают, либо оно столь незаметно, что они не придают значения. Отек сетчатки провоцирует появление размытости, трудности при чтении или при работе с мелкими объектами на близком расстоянии.

На следующих этапах прогрессии диабетической ретинопатии, когда возникают регулярные кровоизлияния в сетчатку, пациенты отмечают появление перед глазами темных пятен. Через некоторое время, пятна исчезают самостоятельно.

В запущенных случаях, когда кровоизлияния возникают регулярно, может развиваться глаукома и отслойка сетчатки, что ведет полной или частично слепоте.

Диагностика диабетической ретинопатии

Пациентов, страдающих от диабетической ретинопатии, наблюдает врач-офтальмолог, он же окулист. Для диагностики и дальнейшего наблюдения за развитием заболевания необходимо регулярно проходить следующие диагностические обследования из арсенала офтальмологии:

  • Проверка зрения с использованием таблицы Сивцева-Головина;
  • Исследование полей зрения – периметрия по методу Дондерса и с помощью периметра;
  • Биомикроскопия глаза, с помощью которой проводится микроскопия конъюнктивы, передней глазной камеры, хрусталика, стекловидного тела и радужной оболочки;
  • Диагностика глазного дна с помощью линзы Гольдмана для диагностирования изменений в сосудах и нервах, сетчатке глаза;
  • Диафаноскопия – проведение исследования с помощью аппарата диафаноскопа, который излучает пучок света. В проходящем свете проводится изучение различных структур глаза на предмет дегенеративных и неопластических процессов;
  • Тонометрия по Маклакову – контактный метод диагностики внутриглазного давления;
  • Офтальмоскопия для изучения глазного дна более тщательным методом. На основании этого рутинного метода диагностики сетчатки ставится диагноз диабетической ретинопатии.

Врач во время проведения исследования видит следующую картину патологических изменений глазного дна при диабете.

В начальную стадию диабетической ретинопатии, которая носит название непролиферативной, происходит образование микроаневризм – выпячиваний сосудов микроциркуляторного русла с истончением стенки в месте наиболее сильного выпячивания.

Иногда измененная сосудистая стенка разрывается и образуется точечное кровоизлияние. Обычная локализация геморрагий – области центра глазного дна и по ходу венозных сосудов глубоких слоев сетчатки.

Отек – это наиболее характерный симптом непролиферативной стадии диабетической микроангиопатии. Его характеризует расположение в области макулы сетчатки глаза и рядом с крупными сосудами.

В пролиферативную стадию диабетической ретинопатии происходит патологическое разрастание кровеносных сосудов глазного дна, множественные кровоизлияния в область стекловидного тела. На месте старых кровоизлияний происходит замещение нормальной ткани соединительной, на фоне чего появляется фиброз и склероз.

Большое количество новых коллатералей микроциркуляции характеризуются сосудистой стенкой повышенной ломкости. Это приводит к большему числу кровоизлияний в структуры глаза.

Чтобы наблюдать за динамикой при сахарном диабете, можно использовать новый метод офтальмологии – фундус-камеры, используемые для документальных снимков глазного дна и сетчатки. При невозможности выполнения офтальмоскопии, например при катаракте, прибегают к ультразвуковому сканированию.

Важным диагностическим методом в офтальмологии в установлении диагноза является флуоресцентная ангиография. Степень изменений васкуляризации и интенсивности кровотока позволяет судить о выраженности диабетической ретинопатии.

Офтальмологические исследования очень важны для определения выраженности ретинопатии, однако, нельзя недооценивать лабораторные методы диагностики:

  • Концентрация глюкозы в крови и моче;
  • Гликозилированный гемоглобин;
  • Концентрация инсулина в крови.

 

Диагностика стадии заболевания позволяет адекватно подобрать лечебные мероприятия для восстановления зрительной функции и замедления дегенеративных процессов.

распросы врача

Лечение

Лечением диабетической ретинопатии занимаются врачи двух специальностей: офтальмологии и эндокринологии. Только комплексный подход к сахарному диабету может дать положительный результат. Это значит, что лечение необходимо начинать с коррекции уровня гликемии.

У пожилых пациентов сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии усугубляет состояние, поэтому может понадобиться консультация терапевта.

Основные группы препаратов включают следующие наименования:

  • Инсулин или сахароснижающие средства;
  • Ангиопротекторы;
  • Антиагреганты;
  • Гиполипидемические;
  • Гипотензивные.

На ранней стадии диабетической патологии сетчатки хороший терапевтический эффект оказывает введение стероидных препаратов в стекловидное тело. Эта процедура направлена на снижение макулярного отека при сахарном диабете.

 

На поздних стадиях заболевания показано лазерное коагулирование. Эта процедура предохраняет сетчатку от отслойки при диабете. В офтальмологии выделяют два вида лазерного лечения:

  • Фокальное – для устранения мелких аневризм и кровоизлияний;
  • Панретинальное характеризуется прижиганием всей области сетчатки, кроме макулы.

 

При неотложных состояниях в офтальмологии, характеризуемых отслойкой сетчатки и гемофтальмом, хирурги проводят удаление стекловидного тела и коагуляцию кровоточащих сосудов.

Профилактика и прогноз диабетической ретинопатии

Диабетикам необходим ежегодный профилактический осмотр, который включает в себя опрос, проверку зрения с использованием таблицы Сивцева-Головина и офтальмоскопию. Все это позволяет определить степень нарушения зрения и оценить состояние глазного дна (микроаневризмы, геморрагии, проростание новых сосудов). Корректным будет проведение профилактического осмотра офтальмологом, специализирующимся на ретинопатиях подобного рода.

Для предупреждения развития диабетической патологии сетчатой оболочки следует тщательно контролировать содержание глюкозы в крови, показатели артериального давления.

Прогноз ретинопатии напрямую зависит от уровня патологических изменений в сетчатке глаза на момент постановки диагноза. Хорошие результаты показывает профилактическое прижигание сетчатки лазером в диабетическую препролиферативную стадию.

При неадекватном лечении могут развиться осложнения в виде глаукомы, отслойки сетчатки с гемофтальмом, катаракты. Если нарушение усвоения глюкозы сочетается с артериальной гипертензией и атеросклерозом, то прогноз – неблагоприятный.